曹XX与平安XX公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

律师观点分析

原告曹XX与被告平安XX公司（下称平安XX公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年6月4日立案后，依法适用简易程序，于2019年9月23日公开开庭进行了审理。

原告曹XX及其委托诉讼代理人周X、何XX，被告平安XX公司之委托诉讼代理人杨X、刘X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告曹XX向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告支付原告保险赔偿金64万元、团体定期寿险5万元、医疗保险金11883.10元、后续治疗费15000元，合计716883.10元；

2.本案的诉讼费由被告承担。法庭审理过程中，原告将第1项诉讼请求中医疗保险金金额变更为8850.87元。事实与理由：原告曹XX于2015年左右就职于投保人宁波XX公司在绵阳市涪城区设立的奥克斯空调总代理商，在绵阳市XX公司，工种是空调安装工。

据此，投保人宁波XX公司于2016年1月2日在平安XX公司为原告购买了一份平安团体意外险，保险期为2016年11月14日零时起至2017年9月30日二十四时止，保单号GP290XXXX155811，平安团体意外伤害保险保额80万元，平安的一年期团体定期寿险5万元，平安附加意外伤害团体医疗保险是20万元；

原告于2017年9月24日在为客户安装奥克斯空调时不幸意外摔伤，被送往江油市等人民医院救治共花医疗费110967.70元，被告于2018年4月2日已理赔医疗费99084.60元，还有医疗费11883.10元及后续治疗费15000元未理赔。

原告于2016年7月3日在绵阳维益司法鉴定中心，鉴定为：1.损伤伤残等级为一处六级和一处八级；2.因伤致残后日常生活护理依赖程度护理依赖范围；

3.原告腰1椎体骨折内固定术后未取出内固定器约15000元的后续治疗费用。为维护原告的合法权益，特起诉来院。被告平安XX公司辩称，1.宁波XX公司作为投保人为其全国各地经销商下属的空调安装工向被告投保了团体意外伤害保险，该团体保险的投保人是XX公司，保险人是被告，原告曹XX是一百多名被保险人之一；

2.被告在投保时向投保人XX公司履行了条款说明义务，本案保险合同及险种条款合法有效，对原告具有约束力；3.被告已经对被保险人曹XX的意外残疾保险金进行了支付，原告再次主张64万元残疾保险金缺乏法律和合同依据；

4.原告的评残报告所依据的评残标准不符合保险合同的约定，原告评残报告中的残疾等级不能直接适用于本案。本案商业保险合同《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》中第四条第二款以及第十三条第二款均明确约定申请残疾保险金的，应按照合同所附的中国法医协会和中国保险行业协会联合制定的《人身保险伤残评定标准》进行评残认定残疾。

原告评残所用的《人体损伤致残程度分级》是专门适用于道路交通事故等人身损害侵权案件的评残标准；5.原告主张的5万元团体定期寿险保险金缺乏合同依据，根据保险合同约定，团体定期寿险保险金仅适用于被保险人身故的情形，本案原告的情形不属于团体定期寿险的保险责任范围；

6原告主张的剩余医疗费和后续医疗费15000元缺乏合同依据。本案保险合同约定的医疗保险金保险责任范围为“在事故发生之日起180日内发生的，符合当地社保报销范围内的医疗费用”，本案原告发生了11余万元的医疗费，被告已经支付了99084.6元医疗保险金，该99084.6元即为符合本地社保保险范围的医疗费用，原告主张的剩余未支付的医疗费系不属于社保范围的自费药项目，该费用不属于被告的保险责任范围。

本案保险合同约定只赔付意外事故发生之日起180日发生的社保报销范围的医疗费，原告主张的后续医疗费15000元在其2018年7月进行鉴定时尚未发生，本案意外事故发生于2017年9月，已经超过了180日，不属于被告的保险责任范围。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。

对有争议的证据和事实，本院认定如下：2016年9月23日，宁波XX公司作为投保人为151位空调安装工人在平安XX公司投保了团体人身险，包括平安一年期团体定期寿险（保额50000.00元）、平安附加意外伤害团体医疗保险（保额200000.00元）、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险、平安团体意外伤害保险（2013版）（保额800000.00元）。

2016年11月，曹XX加入该团体人身险。同月28日，平安XX公司出具保险凭证载明，投保人名称：宁波XX公司，被保险人姓名：曹XX，保险期间：2016年11月14日零时起至2017年9月30日二十四时止，险种名称：平安团体意外伤害保险（2013版）（保额800000.00元）、平安一年期团体定期寿险（保额50000.00元）、平安附加意外伤害团体医疗保险（保额200000.00元）、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险（保额50.00元），特别约定：详见投保确认书，无其他特别约定。

《平安一年期团体定期寿险条款》中第四条保险责任约定：被保险人因意外事故或疾病身故，本公司按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

《平安团体意外伤害保险(2013版)条款》中约定，（二）意外伤残保险金：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。

《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》保险责任中约定：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用,在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。

《人身保险伤残评定标准》中3条约定：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％,每级相差10％”。

4.4条约定多处伤残的评定原则：如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。2017年9月24日，原告在为客户安装空调时不幸意外摔伤，被送往江油市人民医院、绵阳市中心医院住院治疗。

2018年3月28日，被告向原告理赔医疗保险金99084.6元，2018年8月27日，被告向原告理赔意外伤残保险金160000元。

2018年5月21日，原告到三台县人民医院治疗，又于同日到绵阳市中心医院住院治疗，其中三台县人民医院的医疗费票据为复印件，原告未提供原始票据，绵阳市中心医院产生医疗费7219.6元。

2018年7月23日，原告妻子林XX委托绵阳维益司法鉴定中心参照《人体损伤残疾程度分级》标准（2017年1月1日施行）及GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》标准对曹XX之损伤作伤残等级及护理依赖程度鉴定，并对其后续医疗费用进行鉴定。

2018年7月30日，该鉴定中心出具法医学鉴定意见书（绵维司[2018]临鉴第1511号）认定：1.被鉴定人曹XX高坠所致损伤伤残等级为一处六级和一处八级；

2.被鉴定人曹XX因伤致残后日常生活护理依赖程度属部分护理依赖范畴；3.被鉴定人曹XX腰1椎体骨折内固定术后取出内固定器约需人民币15000元的后续治疗费用。

上述事实，有原被告的陈述、团体人身险投保单、投保须知、住院病历、医疗费票据、商业保险理赔通知书、《司法鉴定意见书》、《平安一年期团体定期寿险条款》、《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》、《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》、《人身保险伤残评定标准》等证据在卷佐证。

本院认为，宁波XX公司为包括曹XX在内的安装工人在平安XX公司投保团体人身保险，平安XX公司出具了《团体人身险投保单》，宁波XX公司与被告之间形成了保险合同关系，原告曹XX是被保险人。

关于曹XX的伤残等级，被告平安XX公司认为应当按照平安团体意外伤害保险（2013版）条款》中载明的《人身保险伤残评定标准》作为伤残鉴定标准，而绵阳维益司法鉴定中心鉴定意见书依据的标准是《人体损伤致残程度分级》，但保险公司提供的属于格式条款，与《人体损伤致残程度分级》相比，《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》中约定的《人身保险伤残评定标准》中的伤残等级标准明显更为严苛，且《人体损伤致残程度分级》是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部以公告形式发布的于2017年1月1日施行的，统一人体损伤致残程度鉴定标准，其法律效力高于被告的行业标准，故本院采纳绵阳维益司法鉴定中心的鉴定意见，本案曹XX因此次事故造成的伤残等级为一处六级和一处八级。

根据保险合同约定按照最高等级对应系数计算，被告还应给付的意外伤残保险金为240000元（800000元×50％－已支付的160000元）。

关于医疗保险金部分，被告辩称根据保险合同约定，其只承担事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，该条款明显减轻保险人的责任，属于保险合同中的免责条款，被告未在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，且未举证证明对该条款的内容作出了明确说明，根据《中华人民共和国保险费》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，该条款对原告不产生效力，被告应当在医疗保险金范围内承担相应的赔偿责任。

原告未提供原始票据的医疗费用不予认可，后续治疗费未实际发生，本案不予支持，即本案中原告应获得理赔的医疗保险金为6136.66元【7219.6元×85％（扣除自费药15％）】。

根据《平安一年期团体定期寿险条款》的约定，团体定期寿险是在被保险人因意外事故或疾病身故的情形下才赔付，被告的抗辩理由成立，故对原告要求被告赔付团体定期寿险的诉讼请求，本院不予支持。

综上所述，对原告的诉讼请求部分予以支持，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百六十条规定，判决如下：一、由被告平安XX公司于本判决生效之日起二十日内向原告曹XX支付意外伤残保险金240000元、医疗保险金6136.66元，合计246136.66元；

二、驳回原告曹XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费10969元减半收取5484.5元，由原告曹XX负担3564.5元，由被告平安XX公司负担1920元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。