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A与湖南XX公司、吉XX公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

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A与湖南XX公司、吉XX公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

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律师观点分析A与湖南XX公司、吉XX公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书湖南省临澧县人民法院民事判决书（2017）湘0724民初300号原告：A，男，1962年9月23日出生，汉族，居民，住临澧县XX，委托诉讼代理人：A，男，居民，住临澧县XX，被告：湖南XX公司，住所地长沙市芙蓉区，法定代表人：A，该公司总经理，被告：吉XX公司，住所地长沙市雨花区，法定代表人：A，该公司董事长，委托诉讼代理人：A，北京XX和（长沙XX律师事务所律师，委托诉讼代理人：A，吉XX公司职工，原告A与被告湖南XX公司、吉XX公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年3月9日立案受理后，依法适用简易程序于2017年4月26日和2017年9月1日公开开庭进行了审理，A的委托诉讼代理人B与吉XX公司的委托诉讼代理人C、D两次开庭均到庭参加诉讼，湖南XX公司经本院传票传唤，无正当理由两次开庭均未到庭参加诉讼，本案现已审理终结，A诉称，2015年2月11日，湖南XX公司的业务销售人员A向原告推销了“安行救援卡B”一张，同时告知原告购买该卡可以享受人员医疗紧急救援、赠送独立保险保障等待遇，其中赠送的人身意外伤害保险由吉XX公司承保，“安行救援卡B”赠送的人身意外伤害保险的保险内容为意外伤残保额15000元、意外医疗保额6000元，意外住院津贴责任9元/天，免赔额3天，最高赔付以30天为限，保险期间为2015年2月13日00时至2016年2月12日24时止，保险期间均为一年，2015年3月6日，原告在临澧县XX厂维修机器时不慎摔伤，原告受伤后当即被送往医院治疗，共花费医疗费21173.35元，原告伤情经常德市XX鉴定构成十级伤残，现要求湖南XX公司、吉XX公司赔偿原告意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金、住院津贴共计21216元，湖南XX公司提交答辩状辩称，湖南XX公司不具备承保资质，与A之间不存在保险关系，A作为被保险人获取的意外伤害保险系湖南XX公司作为投保人在吉XX公司购买后赠予给A的，该意外伤害保险的保险人为吉XX公司，故本案的赔偿义务人应当为吉XX公司，因此，湖南XX公司不是本案赔偿义务人，A请求湖南XX公司承担连带赔偿责任于法无据，且A的各项损失已获得工伤部分的足额赔付，故其诉请没有法律依据，请求依法驳回A对湖南XX公司的诉讼请求，吉XX公司辩称，A与被告保险公司之间的人身意外伤害保险合同关系依法成立，A受伤属实，但A要求赔偿的意外伤残保险金和意外医疗保险金数额过高，同意按保险合同约定赔偿，意外伤残保险金的给付比例应当依照吉XX公司关于吉祥XX个人意外伤害保险条款的规定予以赔付，以原告伤残等级乘以相应的系数，另A主张的意外伤害医疗保险金已经通过其他渠道获得理赔，且A未提交医药费发票原件佐证其存在住院治疗的花费医药费的事实，故被告保险公司对A的意外伤害医疗保险金不予赔付，意外住院津贴同意A的主张以9元每天计算24天标准确定，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年2月11日，A以100元的价款购买了“安行救援卡B”一张，成为湖南XX公司会员，根据湖南XX公司“安行救援卡B”中的规定，凡成为湖南XX公司会员，即可享有湖南XX公司免费赠送的保险等待遇，后湖南XX公司作为投保人，在吉XX公司处为A投保了人身意外伤害保险一份，其中“安行救援卡B”对应的赠送的人身意外伤害保险内容为意外伤残险保额15000元、意外医疗险保额6000元，其中，意外医疗费用为每次事故免赔额200元，给付比例80%，意外住院津贴责任9元/天，免赔额3天，最高赔付以30天为限，保险期限为2015年2月13日0时起至2016年2月12日24时止，保险单号为900XXXX8431，2015年3月6日，A在临澧县XX厂上班期间，维修机器时不慎摔伤，A受伤后，当即被送往临澧县XX医院住院治疗，共计住院27天，A支付医药费21173.35元，A医疗终结后经常德市XX鉴定，构成十级伤残，本院认为，湖南XX公司为A在吉XX公司投保的意外伤害保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，因此，原、被告订立的该意外伤害保险合同成立并有效，故双方应按照合同约定及时全面履行义务，A在临澧县XX厂工作中不慎摔伤，系意外伤害，符合原、被告所签订保险合同约定给付保险金的条件，吉XX公司辩称A各项损失应当依据《吉祥XX个人意外伤害保险条款》中规定的对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额确定伤残赔偿金，且保险公司认为投保人作为湖南XX公司，保险人只需向投保人履行明确的说明义务，而无需向被保险人履行明确的说明告知义务，本院认为，吉XX公司依据《吉祥XX个人意外伤害保险条款》进行赔付以及依据对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残赔偿金的减轻保险公司责任等格式条款，在保单中已经明确载明并记于明显位置，特别是吉XX公司网站上的电子保单中明确载有免责条款，可便于投保人查询熟知，可视为吉XX公司对作为投保人的湖南XX公司作出了明示说明告知义务，且根据湖南XX公司经常有为会员投保相关险种的保险的交易习惯可知，可将其认定为投保人湖南XX公司知道上述免责条款，作为被保险人，吉XX公司不必向A作出明确提示和特别说明，故本院对吉XX公司关于依据《吉祥XX个人意外伤害保险条款》进行赔付以及依据对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残赔偿金的辩解主张予以采信，湖南XX公司辩称自己不是本案的赔偿义务人，不应承担连带赔偿责任，因湖南XX公司按照约定为自己的会员购买保险，履行了其投保义务，至于是否在保险范围内进行赔偿以及按照何种标准计算赔偿金，属保险理赔范畴，故对湖南XX公司不承担本案赔偿责任的辩解主张，本院予以支持，A遭受意外伤害后，虽支付医疗费21173.35元，但吉XX公司在《吉祥XX附加意外伤害医疗保险条款》中明确规定了意外伤害医疗费理赔的具体计算方式，该条款同《吉祥XX个人意外伤害保险条款》一样，可视为在保单（单子保单）中已向投保人湖南XX公司履行了告知义务，A无法核实扣除保险公司约定通过其他渠道报销后剩余部分医疗费索赔的金额的基数，故对A要求赔偿医疗费的诉讼主张本院不予采纳，A的损失如下：A的伤残经常德市倚天司法鉴定所鉴定构成10级伤残，其意外伤残保险金为1500元（15000元×10%），意外住院津贴216元（24天×9元/天），合计1716元，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：

一、被告吉XX公司支付原告A意外伤害残疾保险金1500元，意外住院津贴216元，合计1716元，于本判决生效后十五日内付清（汇入中国工商银行临澧支行临澧县人民法院执行款专户，账号：19×××08）；

二、驳回原告A其他诉讼请求，本案受理费1550元，减半收取775元，原告A负担500元，被告吉XX公司负担225元，如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院，本案申请执行的期限为二年，即权利人应当自本案生效法律文书所确定的履行期限届满之日起二年内，向本院书面申请执行，代理审判员　　A二〇一七年九月二十五日代理书记员　　张　树附本案适用法律条文：

1、《中华人民共和国合同法》第二百零六条借款人应当按照约定的期限返还借款，对借款期限没有约定或者约定不明确，依照本法第六十一条的规定仍不能确定的，借款人可以随时返还；贷款人可以催告借款人在合理期限内返还，

2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决

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