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医疗纠纷:患者阑尾炎手术后死亡,医方伪造病历推定承担90%责任

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医疗纠纷:患者阑尾炎手术后死亡,医方伪造病历推定承担90%责任
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一、基本案情

2019年2月12日,鲜某某因腹痛到当地x乡卫生院门诊治疗。同年2月14日15时许,鲜某某因腹痛加重,由原告陪同到被告医院就诊,门诊以“腹痛待查”收治入院,入院诊断为“

1、全腹膜炎

2、腹痛待诊?

3、感染性休克

4、COPD伴肺部感染”。

入院后完善相关检查;同日17时30分被告医院的执业医师、麻醉科主任赵某对鲜某某行剖腹探查术,术后诊断为“急性坏疽性阑尾炎”。

术后,鲜某某处于昏睡状态被送返病房,对其心电监测、面罩吸氧、输液。2月15日5时20分,鲜某某呼吸停止、心脏停止,宣布临床死亡。

二、原告关于伪造病历的观点

1、鲜某某在手术前,主治医生赵某并未与有外科手术执业资格的医师刘某恩进行术前讨论,有原告代理人与刘某恩医师的通话录音为证,证明鲜某某病历中记载的“术前讨论记录”为伪造;

被告解释为因当时情况危急,手术医生赵某与外科主任刘某恩在电话通话中进行了术前讨论,所以病历中记载的“术前讨论记录”并非伪造。

但未提供赵某与刘某恩的术前讨论的电话记录。

2、鲜某某的病历中记载“入院初步诊断为感染性休克”、“抢救记录”、“死亡记录”。入院时鲜某某自已步行进入手术室。

从术后一直到当晚23时38分,被告医护人员再没有进入鲜某某的病房;到2月15日凌晨1时08分04秒到1时17分期间,值班医生三次到鲜某某的病房,但都是两手空空、慢吞吞踱入病房,未带任何抢救用药品、器械,在病房停留时间分别为1分钟、2分钟、2分钟。

2月15日凌晨5时08分,鲜某某情况危急,陪护人员鲜某成按呼叫器呼叫医生,直至5时20分鲜某某停止呼吸,被告医院的医生没有出现;

5时35分,被告医院的医生才进入鲜某某的病房。原告对以上陈述,提交了被告医院监控视频予以佐证,并经当庭质证。证明鲜某某的“入院时初步诊断为感染性休克”记录不实,“抢救记录”与“死亡记录”系被告伪造。

被告未就病历中记载的此三项作出符合诊疗常规的解释。

3、鲜某某病历中“抢救记录”记载的“静注肾上腺素1㎎”,但在“长期医嘱单”、“临时医嘱单”中均没有相关记录。被告未就抢救时,是否使用过“静注肾上腺素1㎎”作出合理解释。

4、原告称被告医院为鲜某某实施手术的医师赵某超范围执业。

三、医方观点

1、被告对鲜某某的治疗行为诊断准确无误、治疗得当,与鲜某某的死亡没有任何过错,被告不应当承担任何责任。对整个治疗过程,被告没有过错,鲜某某的死亡是感染造成的,不是被告的诊疗行为造成的,被告不承担侵权赔偿,也不承担精神抚慰金的赔偿。

2、原告亲属鲜某某生于1950年7月2日,死亡时68.5岁,原告计算死亡赔偿金年限错误;原告请求赔偿金额过高。鲜某某死亡后未作尸检,其死亡原因不明;

被告同意给予适当的补偿。

3、被告不存在病历造假的情况;病历记载与入院时的真实情况是吻合的,有手术同意书的签字作证,不然死者的胞弟不会签字;

被告诊断为腹膜炎,病情已经恶化,为了抢救生命,被告进行了手术,手术医生是赵某,他没有签字的原因是当时情况危急,刘某恩作为科主任依照操作流程在病历上签字;

被告对相关并发症等也对亲属进行了交代;单纯的阑尾手术是一个很简单的手术,但鲜某某已感染为腹膜炎,病情很危重,被告医生对其进行了口头医嘱。

4、根据国家中医药管理局《国中医药医政综合便函〔2012〕47号》关于转发《x省卫生厅x省中医药管理局关于印发〈x省中医类别执业医师执业活动有关问题的规定〉的通知》的通知规定,医生赵某行阑尾腹膜手术,不属于超范围执业,其进行手术是符合规定的。

六、庭审意见

1、被告是否存在伪造病历的行为。根据卫生部颁布的《病历书写基本规范》第三条的规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。

本案中,鲜某某到被告医院住院治疗,与被告医院建立了医患关系。

原告提供的被告医院的监控录像与被告制作的病历对照,其病历记载与客观实际严重不相吻合,且不能说明病历记载与临床诊疗情况不符的原因,属于伪造病历资料。

被告辩称医院不存在病历造假的行为,但被告未对病历记载不实之处作出符合诊疗常规的解释,也未提供相应证据证明其没有伪造病历,对被告的抗辩观点本院不予采信。

2、被告在对鲜某某的诊疗过程中是否存在过错。鲜某某手术后一直处于昏睡状态,被告医务人员应当对手术后的病人进行严密监护,应当预测到鲜某某的术后存在的风险。

但被告医务人员未及时对鲜某某进行及时、必要、有效、规范的抢救措施,甚至延误救治,且未尽到告知义务,最终导致鲜某某未得到及时抢救而死亡。

因此被告医务人员在对鲜某某的诊疗过程中存在严重过错。

3、对病人实施外科手术医师,其执业类别与范围应具有临床外科专业资质。对鲜某某实行手术的医生赵某,专业为中西医结合,执业类别为中医。

被告称赵某有从事临床麻醉的执业资格,但未向本院提供证据。故被告医院医师赵某为鲜某某实行外科手术,违反了行业规定,超过其执业范围。

综上,被告x医院应当对鲜某某的死亡承担侵权赔偿责任。鉴于鲜某某因腹痛在进入被告医院诊治前已在当地卫生院接受治疗,且年事已高的事实,本院酌情确定被告承担鲜某某损失的90%,原告自行承担10%。

鲜某某死亡产生的总损失为206059.50元。

七、法院判决

被告x医院赔偿原告亲属鲜某某死亡的丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等合计185453.54元。

【声明】司法裁判案例。

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