贵阳医疗纠纷律师-医嘱不详构成违约，医院应承担部分赔偿责任

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医嘱不详构成违约，医院应承担部分赔偿责任

【分析解答】

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，由医师详细采集病史，认真进行体格检查和进行必要的影像、实验室检查，及时进行首次病程记录及病历书写，作出初步诊断后下达。

医嘱内容包括：护理常规、护理级别、饮食种类、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。根据法律规定，医嘱不详，医院应该承担与自己过错相应的赔偿责任。

【案情】

1993年4月，余某因发热、咳嗽到南京市一家“三甲”医院住院治疗，被确诊为风湿性心脏病。对此余某虽然不能提供出院小结，但是可以提供门诊病历加以证明。

2002年8月，余某因胸部不适到该院门诊检查，被诊断为“风心、主闭、二狭、二闭、心功能不全”。此后，余某每月复诊一次，进行治疗。

2004年10月，余某到该院门诊，医院请他进行胸外科会诊。但余某并未重视，直到同年12月才到该院胸外科就诊，医院会诊后认为病情严重，须进行手术，于2005年1月20日对余某施行了“主动脉瓣、二尖瓣置换术”。

术后的1月23日，余某死亡。该病例经南京市医学会鉴定为不属于医疗事故。

事后，死者余某的家属认为，医院在1993年首次对余某诊疗后，没有明确告知风湿性心脏病患者应采取哪些预防措施以及如何预防，以致余某对疾病没有正确的认识，进而在长达9年的时间内疏忽了疾病的及时检查和治疗，延误了病情，最终导致患者在手术3天后即死亡。

因此，死者家属将医院告到法院，要求赔偿损失。

法院审理后认为：本案中，被告未能提供应由其保管的1993年患者住院病历，则应承担举证不能的法律后果，法院认定被告在1993年患者出院时未能告知相关风湿性心脏病的预防措施及要求。

根据患者出院后的复诊记录，被告也仅仅医嘱“随诊”，并没有明确告知应当采取哪些预防措施以及如何预防。被告的行为导致患者及其亲属对疾病没有正确认识，在1993年至2002年7月期间疏忽了疾病的及时检查和治疗，延误了病情，具有过错。

在患者被确诊为风湿性心脏病后，虽然被告医嘱不尽具体详细，但是患者对“随诊”医嘱也存在疏忽，在此后9年时间未针对风湿性心脏病进行任何检查和治疗，且2004年10月被告要求外科会诊，但患者直至2004年12月才到外科就诊。

所以，患者自身的疏忽也应对病情恶化承担一定责任。因此，法院一审判决被告医院赔偿死者余某家属321,319.84元，其中包括精神抚慰金3万元。

【案例分析】

本案中，医院早在1993年4月就诊断出患者有风湿性心脏病，但并没有告知相关风湿性心脏病的预防措施和要求；在2002年8月确诊患者已经“风心、主闭、二狭、二闭、心功能不全”的情况下，也没有采取相应的医疗建议和措施；

在患者出院后进行的复诊过程中，也只是医嘱“随诊”，并没有明确地告知患者应当采取哪些预防措施以及如何预防。医院的这些行为导致了患者及其亲属对疾病没有正确的认识，在1993年4月至2002年7月期间疏忽了疾病的及时检查和治疗，以致延误了病情，最终导致患者的死亡，对损害结果的发生具有明显的过错。

本案中，虽然医院的医嘱不尽具体详细，但是患者在被确诊为风湿性心脏病后，理应及时治疗，却没有理会医院的“随诊”医嘱，在此后长达9年的时间内没有针对风湿性心脏病进行任何检查和治疗，并且在2004年10月医院明确要求进行外科会诊的情况下，仍迟迟没作出反应，直到12月才到外科就诊。

也就是说，患者自身的疏忽也导致了病情的恶化，应该对损害结果的发生承担相应的责任。本案还有一个问题值得注意，就是医疗事故的举证责任问题。

在死者家属已经提供门诊病历证明患者于1993年被确诊为风湿性心脏病的情况下，医院没能提供应由其保管的1993年患者住院病历，就应当承担举证不能的法律后果，即法院可据此认定医院在1993年患者出院时没能告知相关风湿性心脏病的预防措施及要求。

也许医院事实上在1993年患者出院时已经告知相关风湿性心脏病的预防措施及要求，但因不能提供相应的证据加以证明，也是要承担不利的法律后果的。

也就是说，法院最后作出判决的依据是证据表明的事实，而不是事实上已经发生但没有证据加以证明的事实。