雇主责任保险合同纠纷，代理原告胜诉，员工工作期间受伤，保险公拒赔，律师帮助获得赔偿约10万元

律师观点分析

原告：重庆某某机械有限公司，住所地重庆市沙坪坝区

委托诉讼代理人：李某，重庆劲立律师事务所律师。

委托诉讼代理人：王双圣，重庆劲立律师事务所律师。

被告：中国某某财产保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区

委托诉讼代理人：方某，北京振荣律师事务所律师。

原告重庆某某机械有限公司（以下简称某某公司）与被告中国某某财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称某某财险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2021年7月7日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。

原告某某公司的委托诉讼代理人李某，被告某某财险公司的委托诉讼代理人方某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

某某公司向本院提出诉讼请求：1.判令某某财险公司赔偿某某公司保险金10万元；2.判令某某财险公司承担本案诉讼费用。

事实与理由：2019年8月29日，某某公司在某某财险公司投保了中国某某财产保险股份有限公司雇主责任保险，保险单号为10131003900761366414，雇员名单包含有汤某清。

双方约定：保险期限一年，自2019年8月30日0时起至2020年8月29日24时止。合同订立后，某某公司依约向某某财险公司一次性支付了保险费，合同生效。

2019年12月4日，汤某清在车间上班时不慎被机器压伤左手，后经重庆市沙坪坝区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残陆级，之后某某公司与汤某清签订了工伤赔偿协议，某某公司向汤某清支付了赔偿款，某某公司多次要求某某财险公司履行赔偿义务，某某财险公司拒绝赔偿。

某某财险公司答辩称，不同意某某公司的诉讼请求和理由。在事故发生后经委托第三方评估公司去查勘，发生事故的人员在投保时投保岗位是四类，而发生保险事故时其从事的是剪板工，属于五类职业，超出了承保范围，不同意承担赔偿责任。

某某公司向本院提交以下证据予以证明：

1.雇主责任险保险单、保险条款、拒赔通知书；

2.沙坪坝区人力资源和社会保障局认定工伤决定书、劳动能力鉴定委员会初次鉴定结论书；

3.重庆市沙坪坝区人民法院（2021）渝0106民初9920号民事调解书、重庆农村商业银行对私客户账户明细。

某某财险公司向本院提交如下证据：

1.职业类别表；

2.调查报告。

经庭审质证，某某财险公司对某某公司提交的证据1-3真实性认可，对证据3证明目的不认可。某某公司对某某财险公司的证据1真实性不认可，对证据2真实性认可、证明目的不认可。

本院对上述证据的真实性予以确认，对证明目的将综合全案事实予以认定。

本院经过庭审质证、认证，根据各方当事人发表的质证意见，查明事实如下：

2019年，某某公司向某某财险公司投保雇主责任险，被保险人为某某公司，行业类型为制造业、金属制品业、其他金属制品制造、其他未列明的金属制品制造。

保险期间12个月，自2019年8月30日0时起至2020年8月29日24时止。投保员工人数为10人，未投保工伤。

赔偿限额中显示，岗位名称为四类，职业类别为四类，每人死亡赔偿限额为20万元，每人保费为409.2元。特别约定第二条载明，被保险人必须按实际从事行业及职业投保，且必须符合某某职业分类表中可保职业分类。

如在出险时被保险人实际从事的职业分类等级高于本保单列明承保的职业分类等级，保险人不承担保险责任。第十二条载明，本保单承保工伤伤残事故，各级伤残赔付比例为：六级50%。

雇员清单中包括汤某清，岗位名称显示为四类。

中国某某财产保险股份有限公司某某雇主责任保险A条款第三条约定，在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿，包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费用。

第十五条约定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人情况提出询问的，投保人应当如实告知。第十九条约定，在保险合同有效期内，保险标的危险程度显著增加的，被保险人应当及时通知保险人，保险人可以根据费率表的规定增加保险费或者解除合同。

投保人未履行前款约定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。

2020年1月13日，重庆市沙坪坝区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书。内容为汤某清于2019年12月4日16时20分左右，在车间上班时不慎被机器压伤，经医院诊断为左手压伤，属于工伤认定范围，认定为工伤。

2020年9月10日，重庆市沙坪坝区劳动能力鉴定委员会出具初次鉴定结论书，内容为被鉴定人汤某清根据手功能缺损评估定为六级伤残，无生活自理障碍。

2021年5月20日，重庆市沙坪坝区人民法院出具民事调解书内容为，某某公司向汤某清支付工伤保险待遇145000元，在2021年5月20日前支付5万元，剩余95000元分7次支付。

某某公司于2021年5月29日、6月29日、7月30日、8月30日、9月30日分别向汤某清支付5万元、4000元、4000元、4000元、4000元。

后某某财险公司出具拒赔通知书，内容为，经调查核实伤者汤某清实际工种为剪切工，在某某职业类别为五类，但是投保职业类别为四类，根据保单特别约定，保险人不承担保险责任。

庭审中，某某财险公司提交北京中达信保险公估有限公司出具的调查报告，载明2019年12月4日下午汤某清在用剪板机剪切钢板过程中造成左手手部受伤，其工作内容类别与投保类别不符，建议拒赔处理。

该公司与汤某清的谈话笔录中，汤某清陈述事故发生当时正用剪板机剪切配件。某某财险公司另提交职业类别表，其中显示剪切职业类别为五类。

庭审中经询，某某财险公司主张其在投保时向某某公司询问过被保险人的具体工作内容，通过某某公司上报的工种，得知其工种类别属于四类，但无法提供证据证明询问及某某公司上报工种的情况。

其主张职业类别表是劳动局统一印发的，不属于某某财险公司需要逐一讲解的内容。此外，某某财险公司亦未提交已对保险单中特别约定第二条进行提示说明的证据。

某某公司主张未收到职业类别表，某某财险公司投保时未询问过被保险人具体工作内容。

本院认为，某某公司与某某财险公司签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照合同约定履行义务。

某某公司工作人员汤某清在保险期间内受伤，经重庆市沙坪坝区人力资源和社会保障局认定为工伤，重庆市沙坪坝区劳动能力鉴定委员会评定为六级伤残，重庆市沙坪坝区人民法院出具民事调解书确认某某公司向汤某清支付工伤保险待遇。

因此，某某财险公司除合法理由外，应当按照合同约定承担保险责任。

本案的争议焦点为某某财险公司是否有权以事故发生时汤某清的职业类别超出投保时职业类别为由拒绝赔偿。保险单特别约定第二条载明，被保险人必须按实际从事行业及职业投保，且必须符合某某职业分类表中可保职业分类，如在出险时被保险人实际从事的职业分类等级高于本保单列明承保的职业分类等级，保险人不承担保险责任。

本院认为，案涉保险系某某财险公司向不特定主体提供的金融服务，投保人某某公司属于金融服务的消费者。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。

超出职业类别拒赔条款属于某某财险公司为重复使用而预先拟定，未与投保人协商的条款，该条款涉及到对某某财险公司承担保险责任的限制，其应在投保人进行投保时采取合理的方式提请对方注意，并按照对方要求进行说明。

本案中，某某财险公司虽在特别约定处列明超出职业类别拒赔，但其未能证明已将具体的职业类别告知投保人，亦未提交证据证明在投保时询问了投保人汤某清的具体工作内容、告知投保人该工作内容对应的具体职业类别以及其职业类别对保险理赔的影响，应当认定某某财险公司未将该条款提请投保人注意。

因此，该条款不成为保险合同的内容，某某财险公司要求按照该条款约定拒绝理赔，缺乏依据，本院不予采信。因此，按照保险单特别约定，某某财险公司应向某某公司支付保险金10万元（20万元*50%=10万元）。

综上，依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第四十条、第六十七条第一款规定，判决如下：

被告中国某某财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起七日内向原告重庆某某机械有限公司支付保险赔偿金10万元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2300元，由被告中国某某财产保险股份有限公司北京分公司负担（于本判决生效后七日内给付原告重庆某某机械有限公司）。