律师观点分析律师点评:现在医院使用的病历系统中,病历首页都有疾病编码的记载,一旦疾病编码为“Q”开头,就成为保险公司拒赔的理由,因为根据《疾病和有关健康问题的国家统计分类》(简称ICD-10),“Q”开头的疾病编码为先天性疾病,按照保险合同的约定,先天性疾病是免赔的。
但是,医生在病历中记载疾病编码时会出现错误,医院出具纸质病历后,即使错误病历无法更改,将会给保险理赔带来很大麻烦。
本案代理律师通过重重努力,终于证明原告的疾病编码记载错误,原告住院治疗的“肾动脉缩窄”不是先天性疾病,原告的诉讼请求全部得到法院的支持。
原告:刘××,女,回族(其他略)
委托代理人:刘豫光,河南团结律师事务所律师
被告:XX人寿保险股份有限公司周口中心支公司
委托代理人:孙××,女,汉族(其他略)
原告向本院提出四项请求:
1、依法确认原被告之间签订的XX健康无忧重大疾病险(尊享版)、XX附加住院每日补助养老保险(A款)、XX附加住院费补助医疗保险(D款)有效;
2、依法判令被告支付原告轻症医疗赔偿金40000元,住院每日补助医疗费3800元,住院补偿医疗保险费10000元;
3、依法豁免原告自自2028年8月26日以后的XX健康无忧重大疾病险保费,合同继续履行,并退还第二期保费6531元;
4、本案的诉讼费用由被告承担。
事实与理由:原告的丈夫于2020年9月25日和被告签订《XXXX健康无忧重大疾病险(尊享版)》、《XX附加意外门急诊医疗保险》、《XX附加住院每日补贴医疗保险(A款)》,《XX附加安心豁免保险费重大疾病(B款)》《XX附加住院费用补偿医疗保险(D款)》五份保险合同,被保险人为原告,保险合同单号:P000000086986804,合同签订的次日之日生效。
2021年8月份原告在体检时发现患高血压,2021年8月26日经郑州大学第一附属医院检查后确诊住院治疗19天,于2021年9月14日出院,总计花去医疗费59240.43元,经农村合作医疗报销后,还剩余的41228.69元为原告的个人支付金额。
原告根据保险合同的约定向被告申请理赔,被告拒赔,为维护原告的合法权益,原告依据《保险法》等法律、《民事诉讼法》第一百一十九条之规定,起诉至法院,望判如所请。
被告答辩称:根据原告的病历首页记载,原告所患“主动脉狭窄”的疾病编码是Q25.100,根据《疾病和有关健康问题的国家统计分类》(简称ICD-10),“Q”开头的疾病编码为先天性疾病,按照保险合同的约定,先天性疾病是免赔的,故应当依法驳回原告的诉请。
原告辩称:
1、原告的诊断证明有误:手术部位在“肾动脉”,原告的病历记载为“主动脉”,“肾动脉缩窄”的疾病编码是以“I”开头,故被告依据简称ICD-10断定原告是先天性疾病的依据不足;
2、原告已经28周岁,从未出现过“高血压症状”,没有先天性疾病的临床表现;
3、原被告签订保险合同时,被告未出示ICD-10对保险条款给原告解释说明,该条款不生效。
原告又举证其他证据:
1、原告在2015年×月×日分娩时的产前诊断,原告没有高血压和先天性疾病;
2、郑大一附院出具的诊断证明,原告所患疾病为“肾动脉缩窄和高血压”,根据ICD-10查询,不是先天性疾病。
法院认为:根据双方签订的保险合同,不能免除被告按照合同约定向原告进行赔偿的责任。被告辩称原告患有先天性疾病,约定免除被告的赔偿责任不能成立。
被告应当按照保险合同约定向原告履行赔偿义务。故根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第三十条,最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第八条之规定,判决如下:
一、原告刘×与被告XX人寿保险股份有限公司周口中心支公司之间签订的XX健康无忧重大疾病险(尊享版)、XX附加住院每日补助养老保险(A款)、XX附加住院费补助医疗保险(D款)保险合同有效;
二、被告XX人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效后7日内给付双方签订的《XX康悦人生费用补偿医疗保险(尊享版)》项下保险金额20万元的20%的保险金40000元。
《XX附加住院每日补贴医疗保险(A款)》项下每日200元的住院补助3800元。《XX附加住院费用补偿医疗保险(D款)》项下基本保险金额10000元;
三、豁免原告刘×自2021年8月26日以后对双方所签合同应交纳的保险费,并退还原告已经交纳的保费6531元,合同继续履行;
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费572.5元,由被告XX人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于河南省周口市中级人民法院。
律师观点分析案情简介:王某系本案原告,新乡市公安局A分局系被告。被告人新乡市公安局A分局以王某于 2016 年 11 月 26 日被南环分局强制隔离戒毒,2018 年 1 月 16 日提前解除强戒转社区康复三年,在社区康复期间违反协议,2018 年 2 月份再次吸食毒品冰毒, 尿液现场检测为阳性。于 2018 年 8 月 22 日作出的新北公(侦)强戒决字【2018】16 号《强制隔离戒毒决定书》
律师观点分析律师点评:朱某是位农民,经同村的保险公司代理人邀请,前去保险公司参加保险代理人培训,并在他人的帮助下取得保险代理人资格,在展业无望的情况下,给自己投保4份人身保险,并缴纳第三年的保险费,在保险有效期的第二年年末,朱某被确诊为甲状腺恶性肿瘤,在郑州大学一附院做切除手术,花费数万元,后朱某去保险公司理赔,保险公司以朱某有肝炎病史,在2011、2020年年有住院治疗记录为由,拒绝理赔,退还第
律师观点分析原告/贾XX/,男,汉族,住郑州市。委托代理人王X、申XX,河南XX律师。被告郑州市二七区XX,住所地郑州市XX。法定代表人苏XX,区长。委托代理人汪XX,郑州市长江路街道办事处工作人员。委托代理人耿XX,北京市XX律师。原告/贾XX/诉被告郑州市二七区XX行政协议一案,本院于2020年5月14日立案后,依法进行审理。审理过程中,被告向本院提交了郑州市公安局洁云路分局对二七区高砦村改造
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