安全生产行政执法文书式样(2023年版)

安全生产行政执法文书式样(2022年版)目录1立案审批表32现场检查方案43现场检查记录54现场处理措施决定书75责令限期整改指令书86整改复查意见书97行政强制审批表108查封扣押决定书119查封扣押(场所、设施、财物)清单1210延长查封扣押期限决定书1311查封扣押处理决定书1412停止供电(供应民用爆炸物品)通知书1513停止供电(供应民用爆炸物品)决定书1614恢复供电(供应民用爆炸物品)通知书1715询问通知书1816询问笔录1917勘验笔录2118抽样取证凭证2319先行登记保存证据审批表2420先行登记保存证据通知书2521先行登记保存证据处理审批表2722先行登记保存证据处理决定书2823鉴定委托书2924行政处罚告知书3025当事人陈述申辩笔录3126行政处罚听证告知书3327行政处罚听证会通知书3428听证笔录3529听证会报告书3730案件处理呈批表3831行政处罚集体讨论记录3932行政(当场)处罚决定书(单位)4033行政(当场)处罚决定书(个人)4134行政处罚决定书(单位)4235行政处罚决定书(个人)4336缴纳罚款催告书4437加处罚款决定书4538延期(分期)缴纳罚款审批表4639延期(分期)缴纳罚款批准书4740文书送达回执4841行政强制执行事先催告书4942强制执行申请书5043案件移送审批表5144案件移送书5245案件延期审批表5346结案审批表5447案卷(首页)5548卷内目录561立案审批表安全生产行政执法文书立案审批表()安监立号案由案件来源时间案件名称当事人电话法定代人当事人地址XX编码案件基本情况：承办人意见：承办人(签名)：证号：证号：年月日审核意见：审核人(签名)：年月日审批意见：审批人(签名)：年月日2现场检查方案安全生产行政执法文书现场检查方案()安监检查号被检查单位地址联系人所属行业检查时间行政执法人员检查内容检查方式审核意见审核人(签名)：年月日审批意见审批人(签名)：年月日备注3现场检查记录安全生产行政执法文书现场检查记录()安监检记号被检查单位地址法定代表人(负责人)职务联系电话检查场所检查时间年月日时分至月日时分我们是安全生产监督管理局行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件(出示证件)。

现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况：检查人员(签名)：被检查单位现场负责人(签名)：年月日共页第页续页检查人员(签名)：被检查单位现场负责人(签名)：年月日共页第页4现场处理措施决定书安全生产行政执法文书现场处理措施决定书()安监现决号：本机关于年月日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：1；

2；3。(此栏不够，可另附页)以上存在的问题无法保证安全生产，依据的规定，现作出如下现场处理决定：1；2；3。(此栏不够，可另附页)如果不服本决定，可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产监管行政执法人员(签名)：证号：证号：被检查单位负责人(签名)：安全生产监督管理部门(印章)年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。

共页第页5责令限期整改指令书安全生产行政执法文书责令限期整改指令书()安监责改号：经查，你单位存在下列问题：123(此栏不够，可另附页)。

现责令你单位对上述第项问题于年月日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。

整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。如果不服本指令，可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产监管行政执法人员(签名)：证号：证号：被检查单位负责人(签名)：安全生产监督管理部门(印章)年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。

共页第页6整改复查意见书安全生产行政执法文书整改复查意见书()安监复查号：本机关于年月日作出了的决定()安监()号，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：。

被复查单位负责人(签名)：安全生产监管行政执法人员(签名)：证号：证号：安全生产监督管理部门(印章)年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。

7行政强制审批表安全生产行政执法文书行政强制审批表()安监强审号案件名称当事人公民姓名性别出生年月联系电话住址法人或者其他组织名称法定代表人或者负责人地址联系电话案件基本情况报请审批的行政强制事项及其理由、依据、种类及期限等承办人(签名):证号：证号：年月日审核意见审核人(签名)：年月日审批意见审批人(签名)：年月日8查封扣押决定书安全生产行政执法文书查封扣押决定书()安监查扣号：本机关在现场检查时，发现你(单位)(现场)存在下列问题：以上存在的问题无法保障安全生产，依据，决定采取以下行政强制措施：实施以上行政强制措施的期限自年月日至年月日。

查封扣押清单见附件。如果不服本决定，可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

附件：查封扣押(场所、设施、财物)清单第号安全生产监督管理部门(印章)年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。

9查封扣押(场所、设施、财物)清单查封扣押(场所、设施、财物)清单第号编号名称规格(型号)或者地址单位数量或者面积备注(此页不够，可另附页)当事人(签名或者盖章)：年月日安全生产监管行政执法人员(签名)：证号：年月日证号：年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。

10延长查封扣押期限决定书安全生产行政执法文书延长查封扣押期限决定书()安监查扣延期号：本机关于年月日根据查封扣押决定书()安监查扣号对你(单位)的作出了的行政强制措施。

因，依据中华人民共和国行政强制法

第二十一条的规定，决定将以上行政强制措施的期限延长至年月日。附件：查封扣押(场所、设施、财物)清单第号如果不服本决定，可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产监督管理部门(印章)年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。11查封扣押处理决定书安全生产行政执法文书查封扣押处理决定书()安监查扣处号：本机关于年月日根据查封扣押决定书()安监查扣号，对你(单位)的作出了的行政强制措施。

依据的规定，现作出以下处理决定：。如果不服本决定，可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产监督管理部门(印章)年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。12停止供电(供应民用爆炸物品)通知书安全生产行政执法文书停止供电(供应民用爆炸物品)通知书()安监停供通号：因存在重大生产安全事故隐患，本机关于年月日依法对该单位作出了的决定，该单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。

为保障安全生产，依据中华人民共和国安全生产法

第六十一条第一款的规定，本机关决定对该单位采取措施，强制其履行决定。请你单位于年月日时分对该单位，请给予配合。该单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。

安全生产监督管理部门(印章)年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。13停止供电(供应民用爆炸物品)决定书安全生产行政执法文书停止供电(供应民用爆炸物品)决定书()安监停供决号:因你单位存在重大生产安全事故隐患，本机关于年月日依法对你单位作出了的决定，你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。

为保障安全生产，依据中华人民共和国安全生产法

第六十一条第一款的规定，本机关决定自年月日时分起，对你单位采取措施，强制你单位履行决定。你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。

如果不服本决定，可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产监督管理部门(印章)年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。14恢复供电(供应民用爆炸物品)通知书安全生产行政执法文书恢复供电(供应民用爆炸物品)通知书()安监恢复通号：本机关于年月日依法对作出了停止的措施，该单位已于年月日依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据中华人民共和国安全生产法

第六十一条第二款的规定，本机关决定对该单位解除措施。请你单位于年月日时分对该单位给予恢复，请给予配合。安全生产监督管理部门(印章)年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。

15询问通知书安全生产行政执法文书询问通知书()安监询号：因，请你(单位)于年月日时到接受询问调查，来时请携带下列证件材料(见打处)：身份证营业执照法定代表人身份证明或者委托书如无法按时前来，请及时联系。

安全生产监督管理部门地址：联系人：联系电话：安全生产监督管理部门(印章)年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。

16询问笔录安全生产行政执法文书询问笔录询问时间年月日时分至月日时分第次询问询问地点被询问人姓名性别年龄身份证号工作单位职务住址电话询问人单位及职务记录人单位及职务在场人我们是安全生产监督管理局的行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件(出示证件)。

我们依法就的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录：询问人(签名)：记录人(签名)：被询问人(签名)：年月日共页第页续页询问人(签名)：记录人(签名)：被询问人(签名)：年月日共页第页17勘验笔录安全生产行政执法文书勘验笔录()安监勘号勘验时间年月日时分至月日时分勘验场所天气情况勘验人单位及职务勘验人单位及职务当事人单位及职务当事人单位及职务被邀请人单位及职务记录人单位及职务我们是安全生产监督管理局的行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件(出示证件)。

现依法进行勘验检查，请予以配合。勘验情况：勘验人(签名)：勘验人(签名)：当事人(签名)：联系方式：当事人(签名)：联系方式：被邀请人(签名)：记录人(签名)：本页填写不下的内容或者需绘制勘验图的，可另附页。

共页第页续页勘验人(签名)：勘验人(签名)：当事人(签名)：联系方式：当事人(签名)：联系方式：被邀请人(签名)：记录人(签名)：本页填写不下的内容或者需绘制勘验图的，可另附页。

共页第页18抽样取证凭证安全生产行政执法文书抽样取证凭证()安监抽号被抽样取证人(单位)现场负责人地址联系电话邮编抽样取证时间年月日时分至月日时分抽样地点依据中华人民共和国行政处罚法

第三十一条第二款的规定，对你(单位)的下列物品进行抽样取证。序号证据物品名称规格及批号数量现场负责人(签名)：安全生产监管行政执法人员(签名)：证号：证号：