不要让既往症成为保险公司拒赔的免死金牌

日前，张辉律师代理审结一桩保险公司依据既往症拒赔的案件。保险公司对于出险客户以"既往症"为由粗暴拒赔，并恶劣的将不同险种的免责条款加以混淆作为依据提供给被保险人。

经张辉律师仔细研究保险条款和被保险人病案，发现本案不能适用既往症予以拒赔，应依法对被保险人进赔偿。

首先，双方保险条款中，对开放了部分疾病的既往症，即对该部分疾病的既往症保险公司拒赔赔付义务。被保险人所患疾病存在开放既往症的范围之内，即使属于既往症，保险公司仍然需要对该疾病进行赔偿。

其次，被保险人投保前所检测的结节均属于良性，与最终确诊的癌症并非同一病症；

最后，被保险人术后检测，原检查的结节仍然存在，即切除的癌细胞位子并非之前检测的结节。

故保险公司以“既往症”为由拒绝赔偿，依据不足。浦东新区人民法院依法支持了被保险人的相关诉请。

律师感言：保险合同纠纷的案件就是这样，对于所有的拒赔案件，对于被保险人来说都是从死地中探寻一些生机。案件的过程，不管对被保险人还是被保险人的家人都是一种折磨。

对于保险案件的处理归根结底是对免责条款的适用。同样的一个条款，在不同的人眼里可以解读中不同的意思，如何选择不同的语意，如何说服法官采纳自己解读的意思，是一个专业律师的关键素养。

“既往症”正在越来越多的被保险公司适用于人寿保险中，一个个的拒赔是给本来饱受伤害的被保险人伤口上重新撒了一把盐。

防范道德风险不能成为保险公司恣意套用免赔条款盲目拒赔的理由，保险免赔条款里的“既往症”必须严格适用。

上海市浦东新区人民法院

民事判决书

(2020)沪 0115 民初 69703 号

原告：于某某

委托诉讼代理人：张辉，上海勤周律师事务所律师；

被告：陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司，住所地中国(上 海)自由贸易试验区世纪大道1168号东方金融广场B座19楼及 A座11层1104室。

法定代表人：黎作强，董事长。

委托诉讼代理人：伍文伟，女，陆家嘴国泰人寿保险有限责 任公司工作。

原告于某某与被告陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司人身保险 合同纠纷一案，本院于2020年9月7日立案后，依法适用简易程 序，于2020年10月20日公开开庭进行了审理。

原告于某某的委托诉讼代理人张辉，被告陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司的委托 诉讼代理人伍文伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告喻悅向本院提出诉讼请求，请求判令：1、被告支付保险 金共计人民币109,870. 19元；2.诉讼费由被告承担。

事实和理由：被告于2019年5月31日签发保险单，合同号为S15000137115,投保人为案外人某某有限公司， 投保险种为国泰团体住院定额给付医疗保险（GAD）、国泰合盛团 体重大疾病保险（GAP）、国泰合盛团体住院费用补偿医疔保险（GAU）（GAV）等主险，以及附加国泰合盛团体门诊急诊费用补偿医疗保 险（G15） （G16） 2项附加险，保险期间自2019年6月1日起至 2020年5月31日止。

原告为该团体险被保险人之一。被保险人计划别表中，原告承保属于计划别C,其中团住院日额（GAD）100 元/天，团重疾（GAP）10万元，合盛住院A （GAU）5,000元（给付比例80%）,合盛门诊A（G15,免赔额300元）5,000元。

原告于2020年4月13日在复旦大学附属肿瘤医院被诊断为左乳肿物，为良性肿瘤，行日间手术。于2020年5月9日入院被诊断为乳房 恶性肿瘤，行乳腺癌手术，住院8. 5天。

被保险人因患病支付医疗费等费用，并及时通知了被告进行理赔。被告以被保险人不符合理赔条件为由拒绝理赔。故原告诉至法院，希望法院支持其诉讼请求。

被告辩称：不同意原告的诉请。第一，原告不符合重疾险条款第3. 4条的约定，原告在2018年即存在左乳结节，每年都复诊，结节始终存在，且与2020年5月6日确诊的左乳癌病变部位位置、大小均一致，属于既往症；

第二，原告不符合医疗险条款第4.1 条责任免除第3款，该条款中关于既往症有明确的定义，原告情形属于既往症，被吿不予赔付；

第三，商业保险承保的是未知风 险，因原告于2018年发生的疾病是投保前就已发生，属于既往症，不在商业保险保单承保范围之内，故被告不应承担该保险责任。

原告为证明其诉称，提供以下证据：

证据1、保险单、责任条款、投保书、被保险人计划别表、 被保险人承保名册，证明原、被告之间存在保险合同关系及相关险种（特别约定第9条，对于既往症应予赔付，除外的是特定的一些疾病，而原告的乳腺结节不属于该除外情况；

另，第3. 4条 约定：合同生效30日起持续有效30日以后，经医院专科医生明确诊断初次发生第3. 4. 1条约定的重大疾病时，需履行保险责任, 原告于投保后100天左右才被确认为可疑结节）；

证据2、保险金给付申请书，证明原告已申请理赔「

证据3、出院小结、入院录、病理报告、临床诊断报告、疾 病证明书，证明原告患乳腺癌并入院救治；

证据4、医疗票据、结算单、住院明细，证明原告医疗费用；

证据5、检查报告，证明确定原告患病属恶性肿瘤。

经质证，被告对原告提供的证据发表如下质证意见：对证据 

1,对保单和保险条款真实性无异议；对证据

2,真实性、合法性、关联性无异议；对证据

3,对真实性无异议，但不认可疾病证明 书中所载的内容，原告实际患病的时间为2018年5月，而不是疾病证明书中所写的9个月前；对证据4、5的真实性、合法性、关联性均无异议。

被告为证明其辩称，提供以下证据：

证据1、《中国科学技术大学附属第一医院超声检查报告单》；

证据2、《复旦大学附属肿瘤医院住院病案首页》；

证据3、《复旦大学附属肿瘤医院临时医嘱单》；

证据4、《复旦大学附属肿瘤医院乳腺外日间手术出院病历》;

证据5、《复旦大学附属肿瘤医院临床病理诊断报告书》；

证据1-5共同证明原告在2018年即存在左乳肿块，且与2020 年5月6日确诊的左乳癌病变部位一致，属于既往症；

证据6、《团体人身保险投保书》及《陆家嘴国泰人寿团体保险投保提示书》，证明被告已向投保人对保险责任、免责条款明确解释，投保人清楚理解条款内容，且投保单位加盖公章确认，投保单位经办人也签字确认。

经质证，原告对被吿提供的证据发表如下质证意见：对证据 1-5,真实性无异议，但不同意其证明内容；对证据6,真实性无 异议，但被告未向原告进行条款解释。

经审查当事人提供的证据，并结合双方质证意见，本院审理 查明的事实如下：

2019年5月31日，某某有限公司为其员工即本案原告于某某向被告陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司投保了团体人身保险，其险别为“计划别C”。

被告同意承保，并与投保人 签订合同号为S15000137115的《保险合同》，成立生效日自2019 年6月1日0时起，保险期间为一年。

投保人某某有限公司在《团体人身保险投保书》中的投保单位声明部分承诺：有关该保险的投保书、保险条款内容、保险责任、责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻被告责任的情况已经向其做过解释，且投保人某某有限公司表示已经将保险计划内容详细告知所有被保人。

《保险合同》由保险单、特别约定、陆家嘴国泰团体住院定额给付医疗保险条款、陆 家嘴国泰合盛团体重大疾病保险条款，陆家嘴国泰合盛团体住院 费用补偿医疗保险条款、陆家嘴国泰合盛团体意外伤害保险条款、 陆家嘴国泰合盛团体公共交通意外伤害保险条款、陆家嘴国泰附加合盛团体门诊急诊费用补偿医疗保险条款构成。

其中原告参保的团体人身保险“计划别C”主要包括：团体门诊急诊费用补偿 医疗保险G15,其免赔额为300元，给付比例为80%,最高赔付为 5,000元；

团体住院定额给付医疗保险GAD,其免赔天薮为0天, 每日保险金为100元；团体重大疾病保险GAP,其保险金为10万元；

团体住院费用补偿医疗保险条款GAU,其免赔额为0元，给付比例为80%,最高赔付为5,000元等组合项目。

陆家嘴国泰团体住院定额给付医疗保险条款第3.3条约定: “在本合同有效期间内，被保险人因发生意外伤害事故或自本合 同生效日起持续有效三十日以后发生疾病，经医院医生诊断，必 须住院治疗时，我们按本合同保险单所载明的该被保险人住院医疗保险金日额乘以该被保险人经扣除约定免赔天数后的实际住院日数，给付住院日额医疗保险金七第4.1条约定：因被保险人在 本合同生效前的既往症（脚注为：“指在保险合同生效、复效前已 发生的疾病”），导致被保险人须住院治疗的，保险人不承担给付 保险金的责任，除在投保书上告知保险人并经保险人同意承保的不在此限。

陆家嘴国泰合盛团体重大疾病保险条款第3.4条约定:“在本合同有效期间内，被保险人于本合同生效日起持续有效三十日以后，经医院专科医生明确诊断确定初次发生3 4.1条约定的重大疾病时，我们按保险单所载明的该被保险人的基本保险金额，给付重大疾病保险金，本合同对该被保险人所承担的保险责任终止其中脚注规定：“初次发生指被保险人初次出现与约定重大疾病相关的症状或体征，而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查，且被诊断为约定的重大疾病或在其后发展为约定的重大疾病”;第3.4.1条约定，重大疾病包括恶性肿瘤。

陆家嘴国泰合盛团体住院费用补偿医疗保险条款第3.4条约定：在本合同有效期间内，被保险人因发生意外伤害事故或自合同生效日起持续有效三十日以后发生疾病，经医院医生诊断，必须住院治疗时，被告依约定承担保险责任；

第3.4.1条约定：被告按保险期间所累计属于社会医疗保险范围内的实际住院医疗费用总额，经扣除社会医疗保险规定所应承担的部分及约定的免赔金额后，依约定的给付比例给付社保型住院医疗保险金。

陆家嘴国泰附加合盛团体门诊急诊费用补偿医疗保险条款第 3.4条约定：在本附加合同有效期间内，被保险人因发生意外伤害事故或自本附加合同生效日起持续有效三十日以后发生疾病，于医院接受门诊急诊治疗的，被告依据约定承担保险责任；

第 3.4.1条约定：被告按保险期间所累计属于社会医疗保险范围内的实际医疗费用总额，经扣除社会医疗保险规定所应承担的部分及约定的免赔金额后，依约定的给付比例给付社保型门诊急诊医疗保险金。

2018年5月4日，原告于复旦大学附属肿瘤医院进行超声多普勒检查，该检查报告超声描述为双乳腺组织增厚，回声不均匀，呈结节状团块状改变，彩色超声未见明显异常血流信号。

双乳内见数个无回声，较大者：……左乳内上19*9mm,外上14*6mm 等，……；超声提示：“双乳小叶增生，双乳多发囊肿。

2019年9月10日，原告于中国科学技术大学附属第一医院 （西区）安徽省肿瘤医院进行乳腺B超（彩色）检查，超声检查 报告单检查所见：左乳内探及多发无回声，较大的14 位于12点钟方向，界清规则，CDFI：其内未见明显血流信号。

左 乳10点距乳头29mm处探及大小约llmm^7nun低回声结节，边界尚清，形态不规则，CDFL其内未见明显血流信号。

诊断意见：左乳低回声结节：BI-RADS 3-4a.级。

2020年4月13日，原告在复旦大学附属肿瘤医院被诊断为左侧乳房良性肿瘤，同日进行左乳象限切除术，并于当天出院。

2020年5月6日，复旦大学附属肿瘤医院出具了原告的病理诊断报告书，报告结果显示原告为（左乳）浸润性导管癌I级。

2020年5月9日，原告被确诊为左乳腺癌并于同日入院，于 2020年5月13日行左乳腺癌保乳术。后原告于2020年5月18 日出院，住院日数共计8.5天，且原告住院期间共花费14,768.96 元，其中包含了 CT费（自负）为46元，西药费（自费）310. 34 元，西药费（自负）80.07元，饮食费（自费）463.40元。

上述 14,768. 96元住院费用由现金支付2,473.58元，个人账户支付 2,551.66元，医保统筹支付9,743.72元。

2020年5月19日，原告支付门（急）诊的检查费用6,000 元及6,380元、诊疗费40元，共计12,420元。

2020年5月29日，原告以乳腺癌为保险事故向被告提出保险金给付申请。被告以被保险人不符合理赔条件为由拒绝理赔。

2020年6月18日，复旦大学附属肿瘤医院就原告病情出具 疾病证明书：

1、患者出院小结主诉“发现左乳肿块2年”有误， 为床位医生记录错误，患者实际发现左乳肿块时间为9个月；

2、 患者B超记录：2018年5月B超考虑双乳囊肿（BI： 3级），2019 年9月10日外院B超首次发现左乳低回声结节（BI： 3-4a） ；

3、 2019年9月检查之前所发现乳腺其他结节均为良性结节，与本次恶性疾病无关。

2020年7月14日，原告于复旦大学附属肿瘤医院进行超声多普勒检查，该检查报告超声描述为双侧乳腺组织回声不均匀，呈结节状团块状改变，彩色超声未见明显异常血流信号，双乳内探及数个无回声及弱回声，……左乳内上方外侧14^8mm, 下方等……。

本院认为，某某有限公司与被告陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司签订保险合同，为其员工即本案原告于某某投保了团体人身保险计划别C,并交纳相应的保险费用，双方之间 的保险合同法律关系依法成立，具有法律效力；

且本案中某某有限公司作为投保人已经在《团体人身保险投保书》的投保单位声明部分作出承诺，并出具了《陆家嘴国泰人寿团体保险投保提示书》，故本案中不存在被告未尽说明和提示义务，该

《保险合同》及其相关条款对原被告双方具有约束力。

本案中双方的争议焦点在于原告所患左乳腺癌是否为涉案保险合同中所规定的“既往症’.被告认为原告于2018年已存在左乳结节，且该结节与2020年5月6日确诊的乳腺癌病变部位的位置、大小一致，应属于既往症；

原告认为，原告的病情不属于既往症。对此，原告提供的2020年6月18日复旦大学附属肿瘤医 院就原告病情出具疾病证明书，该疾病证明书明确出院小结主诉 “发现左乳肿块2年”有误，为床位医生记录错误，实际发现左 乳肿块时间为9个月，2019年9月检查之前所发现乳腮其他结节均为良性结节，与本次恶性疾病无关。

被告虽不确认该证明书内容，但双方均确认的原告在行左乳腺癌保乳术后的超声多普勒检 查报告显示，“双乳内探及数个无回声及弱回声，……左乳内上方 16^12mm,外侧 14^8mm,下方 等原告在 2018 年 5月4日的超声多普勒检查报告中显示“左乳内上外上 14*6mm等”，应可以确认2020年6月18日复旦大学附属肿瘤医 院就原告病情出具疾病证明书之证明效力，被告提供的证据无法证明原告所患左乳腺癌属既往症。

关于被告应该支付的保险金，本院认为根据被告所承保的计 划别C的相关说明和计划别表约定，由以下项目和数额构成：

（1） 陆家嘴国泰团体住院定额给付医疗保险条款约定免赔天数为0天，每日保险金为100元，原告住院日数共计8.5天，被告应支付的保险金金额为850元；

（2）陆家嘴国泰合盛团体重大疾病保险条款约定保险金为10万元，被告应按此金额支付保险金；

（3）陆家嘴国泰附加合盛团体门诊急诊费用补偿医疗保险条 款约定，该项保险免赔额为300元，给付比例为80%,最高赔付 为5,000元，原告就诊期间共支付门（急）诊费用12,420元，故被告应支付的门诊急诊费用补偿医疗保险金金额为5,000元;，

（4)陆家嘴国泰合盛团体住院费用补偿医疗保险条款约定, 该项保险免赔额为0元，给付比例为80%,最高赔付为5,000元，原告就诊期间共支付住院费用14,768.96元，其中CT费（自负） 46元、西药费（自费）310.34元、西药费（自负）80. 07元、饮 食费（自费）463.40元均不属社会医疗保险范围，并另需扣除个 人账户支付2,551.66元，医保统筹支付9,743. 72元，剩余 1,573.77元。

故按照保险人计划别表约定的80%的给付比例，被告应支付的补偿医疗保险金金额为1,259. 02元。

故本院确认被告应当赔付原告的保险金数额共计107,109. 02 元。

综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中 华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条的规定，判 决如下：

被告陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司应于本判决生效之日 起十日内支付原告于某某保险金107,109. 02元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中 华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延 履行期间的债务利息。

案件受理费2,497元，减半收取计1,248. 50元，由原告于某某 负担27. 50元，由被告陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司负担 1,221 元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递 交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法 院。