又见既往症成为保险公司的拒赔理由

日前，张辉律师又成功帮助一位被保险人推翻了保险公司以“既往症”为由的拒赔案件。

发生理赔案件后，保险公司往往会寻求被保险人病例记载中的漏洞，试图给被保险人套上“投保时故意隐瞒所患病症，带病投保”的不诚信帽子，以达到拒赔的目的。

所以“既往症”越来越多的出现在人身保险合同的拒赔案件中，“既往症”成了保险公司拒赔的一个套路。

在本案中，保险公司抓住了被保险人入院记录中“发现结节一年有余”的错误记载，以被保险人投保时不如实告知患病情况为由予以拒赔。

经代理律师的仔细分析被保险人就诊资料，结合被保险人的陈述，代理律师准确发现了入院记录与真实就诊情况不相符合，属于错误记载的情形。

在就诊法院拒绝就错误记载进行更正或出具证明的情况，根据现有资料，准确的向法院还原了事实真相，并得到了法院的支持。

最终本案大获全胜，被保险人不仅依照合同拿到了130%保险金额的重症赔偿金，还确保了双方保险合同继续有效。若被保险人重病复发，还可继续要求保险公司承担赔偿责任。

当然我们还是希望被保险人可以确保身体健康，无须保险公司再动“既往症”的歪主意。

上海市浦东新区人民法院民事判决书

(2020)沪 0115 民初 70257 号

原告：陆某

委托诉讼代理人：张辉，上海勤周律师事务所律师。

被告：国华人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地中国 (上海)自由贸易试验区向城路288号8楼801、802、803、809a 室。

负责人：徐康，总经理。

原告陆某诉被告国华人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月9日立案后，依法适用简易程序，于2020年10月26日公开开庭进行了审理。

原告的委 托诉讼代理人张辉、被告的委托诉讼代理人张启安到庭参加诉讼。 本案现已审理终结。

原告陆某向本院提出诉讼请求：

1.判令确认原、被告于2020 年1月2日签订的“国华国民健康福终身重大疾病保险”合同继 续有效；

2.判令被告向原告支付“国华国民健康福终身重大疾病保险"保险金人民币390,000元；

3.本案诉讼费用由被告承担。 事实和理由：被告于2020年1月2日签发保险单，投保人为原告， 投保险种为“国华国民健康福终身重大疾病保险”（国民健康福终 身重疾计划4）,基本保险金额为300,000元，保险期间为终身。原告于2020年1月12日公司体检中发现甲状腺结节，于2020年 4月22日在华东医院行结节细针穿刺，确诊为甲状腺乳头状癌（故时间已过等待期90日），于2020年5月13日全麻下行甲状腺肿瘤切除术。原告认为，其因患病入院治疗，按保险合同约定可以获得重大疾病保险金，保险金额为基本保险金额的130%,即 390,000元，且其已及时向被告申请理赔，但被告不予给付保险金。原告遂向本院提起本案诉讼，望判如所请。

被告国华人寿保险股份有限公司上海分公司辩称，根据被告委托第三方公估机构的调查结果，发现原告于2020年4月22日在华东医院存在病历一份（24小时出入院记录和出院小结），该病历记载原告主诉“体检发现甲状腺结节1年”，同时该病历载明“患者2019年因体检查甲状腺彩超发现甲状腺结节并且在原告向被告提交的理赔申请材料中也包括了该份华东医院病历（出 院小结）。

原告在投保时的告知事项含“被保险人目前或曾经患有 下列疾病或症状：甲状腺结节……”原告在投保时予以了否认（投保日为2020年1月2日，原告体检发现甲状腺结节在投保之前），所以原告在投保时未履行如实告知义务，严重影响了被告 的承保决定，故被告有权根据《中华人民共和国保险法》的规定解除合同且不承担保险金的给付责任。

综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。

原告围绕其诉讼请求依法提交了“国华国民健康福终身重大疾病保险”电子保险单、原告疾病诊断证明书、住院病案、出院 小结、手术记录、病理检验报告单、门急诊就医记录册、原告公 司体检福利有效期证明、公司体检通知邮件、入职体检报告单、 被告理赔决定通知书等证据，被告对上述证据中的原告公司体检 福利有效期证明、公司体检通知邮件、入职体检报告单的真实性 无法确认，对其余证据真实性认可。

被告向法院提交了理赔申请书、调查报告、病历、快递面单及投递记录等证据，原告刘■被告提交证据的真实性均无异议。经本院对原、被告提供的证据进行审查，认为该等证据符合法律规定的证据条件，故本院将其作为定案的依据。

本院经审理认定如下事实：2020年1月2日，原告作为投保人和被保险人，与被告签订“国华国民健康福终身重大疾病保险” 合同，合同号为8451378。

该保险合同载明，生效日期：2020年1月3日零时，险种名称“国华国民健康福终身重大疾病保险”，保险期间终身，缴费年限30年，基本保险金额300,000 元，计划名称“国民健康福终身重疾计划4”，保险责任为“重大 疾病保险金，中症疾病保险金，轻症疾病保险金，重大疾病、中症疾病、轻症疾病豁免保险费，二、三次恶性肿瘤保险金。

《国 华国民健康福终身重大疾病保险条款》第2.4.1条约定：“（等待 期）在本合同生效日起90日内（含90日当日），被保险人因意外伤害事故以外的原因患本合同约定的保险事故的，我们不承担保险责任"；

第2. 4. 2条约定“（重大疾病保险金）若被保险人 初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病，我们按以下情形之一的金额给付重大疾病保险金，该项保险责任 终止：（1）若该重大疾病在本合同第十个保单周年日（不含）前 初次发生并被医院的专科医生确诊，则为本合同基本保险金额的 130%……第9. 2条约定：“（明确说明与如实告知）……如果您 故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响 我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合 同。

如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的 保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如 果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重 影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保 险金的责任，但应当退还保险费七第10,9条约定：“（重大疾 病）……恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸 润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到 身体其它部位的疾病。

经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属 于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类XICD-10） 的恶性肿瘤范围。

下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2） 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相 当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（4）皮肤癌（不 包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5） TNM分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋 病期间所患恶性肿瘤气 原告提供的《投保单》载明：“告知事 项： 2,被保险人目前或曾经患有下列疾病或症状：……甲状 腺结节……”

2020年1月12日，原告参加工作单位组织的体检，体检报

告书中的终检结论载明：“双叶甲状腺肿块。建议头颈外科进一步 检查。”2020年4月16 0,原告至华东医院就诊，就诊记录册记 载：“高血压史2年，最近体检发现甲状腺结节……"2020年4 月22日，原告至华东医院进行检查，该院24小时出入院记录记 载：“主诉体检发现甲状腺结节1年……患者2019年因体检查甲 状腺彩超发现甲状腺结节……”该院编号为570241的住院病案记载：“主要诊断：双侧甲状腺结节（穿刺术后，甲状腺乳头状癌）七 2020年5月11日至2020年5月18 0,原告在民航上海医院一 瑞金医院古北分院住院治疗，该院出院小结记载：“入院时主要症 状与体征：患者……发现颈部肿块1个月o病程及治疗经过：…… 于2020-05-13全麻下行胸骨后甲状腺肿瘤切除术……”

2020年6月19日，原告向被告提出理赔申请。其后，被告委托江苏乐凡保险公估有限公司进行调查，该公司出具的《调查 报告》载明：“七、调查结论：经排查。

未发现被保人既往甲状腺 相关病史气2020年7月17日，国华人寿保险股份有限公司向原 告出具《理赔决定通知书》，载明：“您所提交的理赔资料我公司 已知悉。

……对您的此次申请作出以下决定：解除 8828902042451378号保险合同，不予给付保险金，退还保险费。 ［原因说明］经审核，被保险人投保前2019年已体检甲状腺彩超发 现甲状腺结节，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公 司的承保决定……”

2020年8月7 日,（上海）有限公司出具《证 明》，载明：“兹证明我公司员工陆某，于2018年2月27日入 职，因公司体检福利只针对入司满10个月以上的员工，故陆某 未满足2018年福利条件，不能参加有效期为2018年11月15日 -2019年1月13日的体检福利。

而在2019年满足福利条件，可 参加有效期为2019年11月15 0-2020年1月13日的体检福利。

庭审中，针对2020年4月22日在华东医院住院穿刺检查相 关出入院记录、出院小结中载明“体检发现甲状腺结节1年"“患 者2019年因体检查甲状腺彩超发现甲状腺结节”，原告作出如下 陈述：当天原告去医院办理入院时，医生问其什么时候发现的甲状腺结节，其没有出示体检报告，只是口头回答“春节之前检查 发现的结节，该次体检应属于公司“2019年度”体检，.而这次体检原告实际参加时间是2020年1月12 日。

病历中显示主诉“体检发现甲状腺结节1年”和"2019年体检发现甲状腺结节”系医生自行得出的结论，原告在2019年没有做过任何体检或医院的甲状 腺检查。

2018年公司组织体检时间为2018年11月15日至2019 年1月13日，当时公司体检福利只针对入职满10个月以上的员工，而原告当时入职没有满10个月，所以没有参加2018年度体检。

本院认为，原、被告之间签订的保险合同系双方当事人之间的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并有效，双方理应恪守。

本案的争议焦点在于原告投保时对自身甲状腺结节状况是否尽到如实告知义务。原告认为自己在投保时不知道自己是否患有甲状腺结节，对相关情况已尽到如实告知义务；

被告则认为原告于2020年4月22日在华东医院就诊相关出入院记录、出院小结中载明“体检发现甲状腺结节1年” “患者2019年因体检查甲状腺彩超发现甲状腺结节” 说明原告

在投保时已明知自己患有甲状腺结节，属于未如实告知。对此， 本院分析如下：

一、华东医院出入院记录、出院小结中载明的 “主诉”和“入院情况”不同于医院检查或诊断结果。一般来说，此类信息是医生在患者陈述自身情况的基础上，进行总结归纳后记录形成的，不同于医院直接采取医学检查措施后得出的检查或诊断结果，其准确性可能受到患者陈述的精准性及医生理解、总结患者陈述情况的影响。也就是说，仅凭出入院记录、出院小结中载明的“主诉”和“入院情况”，不能认定原告确实于2019年 进行了体检并发现甲状腺结节，而是需要结合其他事实进行综合判断。

二、原告对该记录出现的解释具有一定的合理性。原告陈述其去医院办理入院时，医生问其什么时候发现的甲状腺结节, 其没有出示体检报告，只是口头回答春节之前检查发现的，该陈述与原告2020年1月12日参加单位组织的体检情况一致，且可能导致医院将“主诉”记录为“体检发现甲状腺结节1年.同时，本次住院穿刺检查是2020年4月16日原告在华东医院门诊就诊的延续，而在2020年4月16日门诊就诊记录中，医生记录的信息为“最近体检发现甲状腺结节……"，与“体检发现甲状腺结节 1年”不一致。

三、被告主张原告在投保时已明知自己患有甲状腺结节缺乏其他佐证。原告在华东医院住院检查后，于2020年 5月11日至2020年5月18日在民航上海医院一瑞金医院古北分院住院进行手术治疗，而该院出院小结记载“入院时主要症状与体征：患者……发现颈部肿块1个月”，不能与被告提供的“体检 发现甲状腺结节1年”记录相印证。此外，被告委托保险公估公司进行调查，其调查结论为“未发现被保人既往甲状腺相关病史.同样不能支持被告的相关主张。

综上所述，被告主张原告在投保时就甲状腺结节情况未履行如实告知义务，应就原告投保时明知自己患有甲状腺结节的事实承担相应的举证责任，根据在案证据及原、被告的陈述，被告的举证尚不足以证明该事实，故本院对被告的相关辩称意见不予釆 纳。

原告在投保及等待期后发生保险事故，有权依照保险合同第 2.4. 2条的约定，要求被告支付合同基本保险金额的130%即 390,000元保险金。

关于双方系争保险合同的效力，被告在《理赔决定通知书》中以原告未如实告知为由，通知原告解除合同， 但根据本案认定的事实，被告依约并未享有合同解除权，故原告主张双方合同继续有效具有事实和法律依据，本院予以支持。

依 照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第九十 六条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最 高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第 九十条之规定，判决如下：

一、 确认原告陆某与被告国华人寿保险股份有限公司上海 分公司签订的合同号为882378的“国华国民健康福终 身重大疾病保险”合同继续有效；

二、 被告国华人寿保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告陆某保险金390,000元。

负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履 行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二 百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费7,150元，减半收取计3,575元，由被告国华人寿保险股份有限公司上海分公司负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院 递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上 诉于上海金融法院。

                                                上海市浦东新区人民法院