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律界问答病案室管理制度流程

病案室管理制度流程

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病案室管理制度流程

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病案室工作制度

一．病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二．观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

三．归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务科批准方可进行。

四．按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。

五．认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

六．查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

七．提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。

八．保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

病案室管理流程

病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规范和要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。医院应成立病案质量管理委员会，下设质控、质检小组，以上组织在业务院长的领导下，在医务科的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。

为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。

一级管理：

病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。

科主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。

病房护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。

二级管理：

病案室质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，三天内在允许范围内予以完善、纠正、修补。

病案室质控人员的比例和组成必须规范和合理，质控小组中应有一定数量的高级职称的医师参加。

三级管理：

医务科负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。

及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部颁要求。

建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。医护人员的病案质量要作为评定奖金、晋升的重要依据。

建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来院的医护人员一定要进行严格的岗前病案书写培训。上级医师及科主任必须严格审签以上人员书写的病案。

病案存档管理

病案室在医务科科主任领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。出院病案按河南省《病历书写基本规范XX中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。

按住院号顺序依次存档。病案科在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。依照《医疗机构管理条例实施细则》，出院病案保存至少30年。

病案室管理人员应严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟，该科室应装有防盗门、窗。

病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并能维护保养。电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。

病案室的排水管路须经常查看维修，确保存放病案的库房干燥。做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。

工作人员下班前，须进行防火、防盗等安全检查，切断电源及供水阀，关好门、窗，才能离开。

病案借阅管理

病案室可借阅病案的人员有：本院医务人员可在病案室内阅读、摘录。患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、公检法等单位人员须持有效证件，经医务科批准，可以阅读、摘录（或复印）病案的客观部分：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医

学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。上述人员持医务科同意书至病案室办理有关借阅手续，方可把病案借出病案室。

病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，限时外借。病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。

病案室管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。

病案复印管理

可向病案室管理人员提出申请复印或复制病案的人员及机构有：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构，律师事务所；

本院医务人员用于医疗、教学、科研时。

医务科受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。病案室根据医务科意见提供有关病案资料，复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。

病案室管理人员将需要复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。

发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。

复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。

病案室岗位职责

病案室管理人员职责

（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。

病案室主管职责

（一）病案主管在医务科的直接领导下，负责病案室的各项行政管理工作。

（二）负责做好与临床、医技等各科室的沟通、交流等工作。

（三）负责对全室人员的考核和业务指导工作。

（四）组织室人员定期学习业务知识，开展学术交流，不断提高病案管理水平。

（五）认真总结病案管理的经验，及时向医院管理部门提出提高病案质量和病案管理水平的意见和建议。

（六）完成医院下达的其他各项工作。

病案室规范化建设方案

随着医学科学的发展，病案管理工作在医院实行现代化管理中已成为医疗信息的重要组成部份，为了适应现代医院标准化、规范化、系列化、实现档案库房现代化，适应当前科技信息的发展和病案管理职能的转变，能在有限的空间和经济条件下，多保存有价值的病案，就必须充实病案库建筑面积，利用计算机管理代替一系列的手工操作，逐步实现病案管理软件系统；

用病案管理系统软件中的诸多功能使病案的管理更加系统化、规范化、正规化。病案室建设主要包括库房建设、设备购置、系统开发。

库房建设

标准化的病案室的建筑设备要根据有利于医院临床信息流通的原则进行场地建设，使病案室从位置、布置、空间等方面都适应信息管理发展。

病案室总面积应包括病案库、办公室。安排时应充分计划到发展的需要，有机地把病案室各工作间联结一起，根据实用原则进行布局。

病案库是保存病案的主要基地，是维护病案的安全、延长病案寿命的基本物质条件。

具体要求：

1、用地面积不小于20平方米（有发展空间的为宜），长度或宽度必须大于5米（活动式密集柜尺寸：宽1.6米长4.6米高2米）。

2、病案库与办公室联结一起。

3、库房密闭性要好，温湿度要控制在有效范围内（温度为14～

24℃、相对湿度为45%～60%）。

4、自然通风和自然光线充足，绝对不设置成“死库”。

5、有良好防火、防水、防尘、防潮、防虫蛀、防鼠咬等设施，减少不利因素对病案载体的侵害，保证病案的完整与安全。

6、病案库配备电风扇、窗帘、自动消防系统、日光灯等。当照射病案光线太强时，窗帘关闭，而光线不足时，照明系统开始工作，库房有烟雾时，自动报警。

硬件的购置

人员的配置：一名病案管理人员（以医院实际情况可以兼职）、一名病案主管（以医院实际情况可以兼职）。

设备的配置：

现有的配置：活动密集架、复印机、装订机。

需补充配置：电脑一套（可以从中调配，但是尽量专用，以免数据丢失）

病案管理系统软件一套（首页录入、首页修改、查

询检索和报表打印等）

东方医院专用病案袋（130~140个/月）

湿温度计一只。

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