1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。（3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（4）简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。（6）日期和时间写作举例：（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。（2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（3）重要检查化验结果应记入病历。（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。（7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。（3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（4）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
4、住院病历（完整病历）书写要求（1）住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。（2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，入院后6小时内完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（4）实习医师书写住院病历前的询问史和体检检查，应在住院医师指导下进行。（5）住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。
5、入院记录书写要求（1）入院记录是住院病缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（2）入院记录由住院医师或管床医师书写。一般在患者入院后24小时完成。（3）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，便于与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求（1）因旧病复发而再次住院的患者，由管床医师、试用期住院医师再次入院病历。（2）因新发疾病再次住院，不能写再次入院病历和记录 ，应按住院病历和入院记录及格式书写；可将过去的住院诊断列入既往史中。（3）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，详细记录于病历中，对既往史、家族史等可从略，但有新情况，应加以补充。（4）患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（5）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。表格式病历的书写要求与格式：（1）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。（2）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。（3）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
7、病历中其他记录的书写要求（1）病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后8小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，Ⅱ级护理的一般患者每2天记录一天，Ⅲ级护理慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。（2）手术患者的术前准备。术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填写病程记录或另附手术记录单。（3）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录 。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。（4）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。（5）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由管床医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由管床医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字；凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。（6）中医、中西医结合病历应包括在中医、中西医结合诊断和治疗内容。
一、病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。二、病历包括门诊病历、急诊病历和
员工日常行为规范一、总则1．为保证公司内部管理规范化，维护正常的工作秩序，树立公司良好的对外形象，特制定本规范。2．公司行政部负责本规范实施的督导。二、适用范围本规范适用于公司员工。三、礼仪、礼貌规范1．语言规范1．1交往语言：在处理对外事务中，必须使用“您好、欢迎、请、谢谢、对不起、．再见、请走好”等礼貌用语。1．2电话语言：接听电话应及时，一般铃响不应超过三声。通话时首先使用“您好，（公司名简
年病历书写规范试题病历书写基本规范考试试题姓名：科室：得分：一、填空题（总44分，其中）：1、入院记录患者入院内完成。2、非执业医师书写的病历应有审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字3、首次病程记录患者入院内由经治或值班执业医师书写。4、主治医师首次查房记录患者入院内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗方案。5、抢救记录应在抢救结束后内完成。6、每周至少1次副高以
新病历书写规范解读新的病历书写规范是卫生部在医改深化、医院信息化技术不断提高、医疗纠纷频繁及《民法典》颁布实施等情况下修订的，湖南省根据我省的情况进行了修订补充，保证了病历书写规范总的延续性，质控标准更注重从医疗安全去考评，更有实际意义。但任何一项规范都不可能做到完美，使实际实施时出现模糊和不适应。下面结合我院的情况进行一些解读。一．入院记录入院记录格式和内容亦无须多讲，需要注意的是：①与本次疾病
_青岛XX总公司华瑞总制度_第_号关于工作服发放及管理的制度一、目的：为推进公司企业文化建设，树立和保持公司良好的社会整体形象，规范工作服及鞋帽等劳动防护用品的发放，特制订本管理制度。二、适用范围：本公司工作服、工鞋、工帽及工作必需品的防护用品的发放及管理均按照本制度执行。下面以工作服的发放及管理为例进行详细说明，其他劳保用品参照本制度。三、工装发放与回收：工作服的发放：员工进厂培训期结束后，按季
唐山市住院病历书写规范细则(试行)第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第三条病历书写中涉及到日期记录，统一采用公
1、总则为做好公司产品的宣传、推广、销售以及公司的形象宣传，提高销售工作的效率，制定本制度。所有的销售员及相关人员均应以本制度为依据开展工作。销售部经理对所属销售员进行考核和管理。销售部经理职责：1)对销售任务的完成情况负责。2)对回款率的完成情况负责。3)对本部门员工制度执行情况负责。随时对部门员工进行监督和指导，向公司提出对员工的惩罚和奖励建议。4)对本部门员工的专业知识培训负责。每周定期对过
急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用专川急诊病历本。2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。4、主诉重点突出，简明扼要。5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结
成都市东区医院医院员工聘用与管理制度为探索我院管理和医疗技术人才队伍的建设，最大限度地调动广大员工的积极性与创造性，促进我院持续、快速、健康发展，制定本制度。一、招聘原则：招聘员工本着以需录用、面向社会、公开招聘、全面考核、择优录用为原则，从学识、品德、能力、经验、体格、符合岗位要求等方面全面审核。二、招聘条件：1、具有执业资格。2、品学兼优，具有良好的品行和职业道德。3、具有较强的专业素质及工作
血栓风险评估与管理制度1.政策：根据卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（20__年版）》通知要求，院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作纳入医疗质量管理和监控体系，要求三级医院应有能力评估大型手术及高危手术VTE的发生风险，采取VTE预防常规措施，以降低PTE、DVT的发生率与病死率；2.目的和意义：为规范VTE的临床管理，有效开展院内VTE预防，降低院内VTE的发生率，减轻医
病历书写规范测试题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在
一、施工单位对工程项目施工安全重大危险源应当编制详细的_，经企业_和工程监理确认后，报建设行政主管部门或安监机构。二、因施工图设计变更或施工条件影响，应将施工方案变动后增加的重大危险源及时补充和完善。三、施工单位应当对施工安全重大危险源_、可能导致发生的事故类别、应采取的措施及责任人在施工现场显要位置予以公示。四、施工单位必须建立重大危险源管理台帐，编制专项工程施工方案，并按程序进行审批。五、施工
常见疾病预防与管理制度育苗幼儿园一、幼儿常见病管理制度是为了防止或减少常见疾病的发生，促进幼儿身体健康发展。二、幼儿常见的呼吸道、消化道疾病、营养不良、应列入常见病管理内容。三、根据季节变化、疾病多发的年龄制定相应预防措施，利用各种形式向教职员工和家长宣传常见病的预防知识。四、认真做好常见病登记工作，定期对园内常见病患病情况进行统计分析，不断摸索和总结管理经验。五、常见病具体的预防措施(一)感冒有
门、急诊病历书写规范一、门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历。二、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。三、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。四、医师签字要签全名。五、初诊病历书写要求：1、认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；2、有就诊日期；3、有患者主诉、病史、查体；4、有检查、初步诊断、处置；5、有医师签名。六、复诊病历书写要求：1、
门诊病历与处方书写规范一、门（急）诊病历书写基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，
病历书写基本规范第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病
为了进一步发展市场经济，规范市场管理，确保本市场有一个良好的交易环境，特制定如下管理制度：1、经营者应遵守有关法律、法规、遵守公平、自愿、诚信的原则，遵守商业道德。2、经营者对摊位(门面房)进行调换或转租，必须到市场办公室办理有关手续。未经许可擅自转租者，转租无效，市场所有权收取违约金50-200元，情节严重者收回摊位(门面房)。3、市场内摆放商品应整齐有序，摊位、门市房外摆放货物不得超出划定区域
病历书写基本规范(试行》第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条住院病历书写应当使用蓝
第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以
为加强我院麻醉药品使用管理，依据麻醉药品和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定，制定我院麻醉药品三级管理、五专管理制度与程序一、三级管理制度1、麻醉药品、第一类精神药品“三级管理”是指该类药品由药库、药房、病区（手术室）三个不同使用科室，按科室属性、库存量，进行统一进行管理，称“三级管理”。2、分别在药库、药房、病区建立三套麻醉药品基数表，其中药库的基数表是所有麻醉药品最高库
