病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度

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一、病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。

它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

二、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：

（一）住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

（二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。

不得用简化字书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

（三）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。

（四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字

（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。1．实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

2．进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。

（七）上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。

修改内容和签名必须用蓝黑或碳素墨水钢笔。

（八）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。

（九）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

（十）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列，主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后，诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

1．诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”，住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定

的诊断为“入院诊断”。

2．若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。

3．若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。

（十一）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。

（十二）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

（十三）对于各科的多发病，常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一。

表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。

（十四）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（十五）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。

上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

（十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。