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人身保险合同中关于重大疾病初次确诊的认定

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人身保险合同中关于重大疾病初次确诊的认定
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【判决书节选】

平顶山市卫东区人民法院认为原告以患有结肠低分化腺癌为由向保险公司理赔,该疾病属于保险合同中的“重大疾病”,且初次确诊时间在保险合同生效之后,保险公司应予以支付保险金。

【事实】

2010年11月27日,原告与保险公司签订两份“XX安享人生B款两全保险”及“XX附加安享人生B款重大疾病保险”,保险金额分别为20万和30万,合同生效日为2010年11月29日。

XX附加安享人生B款重大疾病保险合同约定:被保险人经医院初次确诊因意外伤害或于本附加合同生效之日起一年后非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病(无论一种或多种),我们向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金,主合同和附加合同终止.

2010年3月19日,原告因病入住河南省肿瘤医院治疗,经诊断为胃低化腺癌,并于2010年8月20日治愈出院;2013年1月13日,原告因病入住平顶山市第二人民医院,被确诊为结肠低分化腺癌,原告随后向保险公司申请理赔,保险公司于2013年5月24日出具理赔决定书拒赔,因此涉诉。

【争议焦点】:人身保险合同中关于重大疾病初次确诊的认定

【法律评析】保险合同中的重大疾病及初次确诊,应从文义解释上作严格限制,重大疾病应为保险合同所定义的重大疾病的具体病症,初次确诊应为该具体病症在医院的首次确诊时间,而非取具体病症的尚未概念,将多种病症混淆为一,将初次确诊的时间提前到被保险人最早发生病症的时间。

本案中,胃低分化腺癌与结肠低分化腺癌虽然同属于恶性肿瘤类的疾病,但两种病症发病部位不同,症状不同,亦无确切证据证明两者之间有直接联系。

原告以结肠低分化腺癌申请理赔,被告却以原告在签订合同前曾确诊胃低分化腺癌为由拒赔没有依据。

至于保险公司辩称的原告属于带病投保,《保险法》第十六条对于此种情况赋予保险公司合同解除权,保险公司未行使合同解除权直接拒赔,亦无法律依据。

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