胆囊切除肠瘘胆管瘘腹腔感染医疗事故

       李晓东律师：医疗官司的核心是鉴定结论。偶尔对鉴定不服的可以再次鉴定，但法院很少同意再次鉴定。不同的鉴定机构观点不同，鉴定结果差距很大。

通常医疗事故鉴定偏向医院（但北京上海好一些）。司法鉴定大致偏向患者。越大越远的鉴定机构收费越贵，但医院的责任也越大。

肠瘘是严重的并发症，通常司法鉴定都会认为医院有过错。不过具体案子还要具体分析，尤其是分析病历。

胆囊切除肠瘘胆管瘘腹腔感染医疗事故

，因胆囊结石伴慢性胆囊炎，梗阻性黄疸（胆囊）于2016年11月1日入住，，中心医院医院，于2016年12月17日行胆囊切除、胆总管切开取石T形管引流术，术后出现肠瘘，先后转至吉林大学第一医院及吉林大学第二医院，于2017年5月2日因病情好转出院。

经吉林津科司法鉴定中心吉津司鉴中心[2017]法临鉴字第626号司法鉴定意见书鉴定，，，中心医院对被鉴定人，，，，的诊疗过程存在过错，过错与其损害后果存在因果关系，参与度为主要责任，，，，，

一审法院认为，，，中心医院对，，的诊疗过程存在过错，过错与其损害后果存在因果关系，参与度为主要责任，结合本案的具体情况，，中心医院应对，，的损害承担80%的赔偿责任为宜，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故，，中心医院应赔偿，，主张的合理医疗费为178312.32元、住院伙食补助费13800元（住院138天，100元*138天=13，800元）、护理费16335.80元（，，中心医院答辩认可，，护理天数为130天，125.66元*130天=16335.80元）、救护车费用2750元、营养费18000元（，，营养期限180天，100元*180天=18000元）、司法鉴定费7900元、用于司法鉴定产生的检查费42.56元和复查费535元以及交通费188元、交通费437元（，，住长春市诉讼期间产生合理交通费），以上各项总计238300.68元，，，中心医院应赔偿给，，80%为190640.54元，扣除，，垫付（借给），，治疗费10万元，，，中心医院应赔偿给，，90640.54元。，，主张精神损害抚慰金5000元，由于，，中心医院的过错致使，，遭受极大身心损害，两次下病危通知，造成，，严重精神损害，予以支持。，，主张护理人员交通费以及亲属借款的交通费、住宿费，于法无据，不予支持。，，主张外购物品费、外购药品费、护理床费、2017年11月13日和16日发生的复查费，均没有医嘱证明，不予支持。遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条规定，判决：

一、被告，，中心医院于本判决生效后立即赔偿给付原告，，医疗费、住院伙食补助费、护理费、救护车费用、营养费等各项费用的80%为90640.54元（已扣除被告垫付的10万元治疗费）。

二、被告，，中心医院于本判决生效后立即赔偿给付原告，，精神损害抚慰金5000元。

三、驳回原告，，其他诉讼请求。案件受理费5291元，由原告，，负担3344元，被告，，中心医院负担1947元。本院二审期间，双方当事人均没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实基本一致，对一审查明的事实予以确认。本院认为，，，此次胆囊切除手术后肠瘘和胆管瘘及腹腔内外感染是因，，中心医院处理不当造成，，，中心医院对，，的诊疗过程存在过错，对，，造成的损害，应予赔偿。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”，，住院期间医院下了两次病危通知，，，及家人遭受了极大的身心痛苦和精神损害，对此，，可以请求，，中心医院对其给予精神损害赔偿。一审法院判决精神损害抚慰金5000元，认定事实清楚，适用法律正确，本院予以支持。，，中心医院的上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。

胆囊切除手术后肠瘘和胆管瘘及腹腔内外感染

案例2

2011年4月17日，原告因腹部疼痛入住被告内四科治疗。同月20日转入外一科，22日做了胆肠吻合手术，术后约一周时原告的腹部逐渐变大，疼痛难忍、高烧不退，由于医务人员诊疗错误和疏忽大意，导致好好前去就医的病人，几近死亡的边缘。

经咨询省市专家，再行延误原告马上有生命危险。5月6日转入XX人民医院，因情况危重遭到拒收，当日又转入焦作人民医院，经检查，由于被告下的引流管堵塞导致原告的胸腔被脓液充盈，腔内严重感染，当日即引流出了2000多毫升的积液，但腹内器官和血管已受到严重腐蚀，腹腔内弥漫性出血，医院多次下达了病危通知书，家属再三哀求还是被劝说出院返家，准备后事。

即使这样家人仍未放弃，一面在卫生所药物维持治疗，一面继续到XX人民医院求情能接收治疗，在家人许下“只要医院尽力了，是死是活后果自己承担”的承诺，XX人民医院才肯让原告继续到人民医院救治，9月26日原告病情好转后到家疗养，花费200000余元，历经150多天的生死磨难，院方又遍求国内专家会诊、取经、指导，才总算保住了老命。

但至今，原告右侧结合口仍未愈合，每天有150毫升的胆汁引流；切口处也遗留下刀口疝的后遗症，仍需进一步治疗。从2011年4月至今，原告因在二院一个小小的手术，历经了无数次生与死的考验，半年来在病床上的痛苦绝对是非亲身经历难以想象的……。

这次医疗事故给原告造成的损失难以计算，双方就赔偿事宜经协商未果。原告诉讼请求为：依法判令被告赔偿原告医疗费202363.34元、护理费15300元、营养费1530元、住院伙食补助费1530元，精神抚慰金60000元，合计280723.34元；在被告处的医疗费由被告自行承担；本案诉讼费由被告承担。后原告又变更诉讼请求为：

1、判令被告赔偿原告损失医疗费202363.34元，护理费23889.6元，营养费1580元，住院伙食补助费4740元，伤残赔偿金9245.64元，精神抚慰金60000元，合计301818.58元的80%，即241454.86元。

2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。被告辩称被告XX第二人民医院辩称，医方对原告的治疗没有过错，应驳回原告的诉讼请求。原告所诉的费用与实际不符，法院应予查证。根据原被告诉辩意见，本院确认本案的争议焦点是：被告的医疗行为是否存在过错；原告的损害后果与被告的医疗行为之间是否存在因果关系；依照上述证据分析认定及庭审陈述，本院确认以下案件事实，2011年4月17日，原告XX因腹部疼痛入住被告XX第二人民医院住院治疗，入院诊断为：（1）胆总管结石；（2）胆系感染；（3）胆囊切除术后。同年4月22日，XX第二人民医院对原告施行胆肠吻合术。术后，原告因身体发热、腹胀、切口愈合差等原因于2011年5月6日转入焦作市人民医院住院治疗，入院诊断为：（1）胆肠吻合术后：胆瘘，腹腔积液并感染，胰腺损伤？肠漏？全身炎症反应综合症；（2）肺部感染，双肺不张，双侧胸腔积液；（3）双下肢水肿，肾功能障碍，急性肾衰？（4）切口感染，切口裂开。2011年5月7日，焦作市人民医院对原告行腹腔穿刺置管，腹腔引流术，见大量脓血性液体流出。同年5月10日，因T管及引流口周围大量血性渗出，经复查血常规、止血、补血治疗，效果不明显，家属要求放弃治疗并于5月10日签字出院，支付医疗费25268.34元。原告从焦作市人民医院出院到家后，在XX訾杨门卫生所输液治疗，支付医疗费2188元，购买人血白蛋白计款1400元。2011年5月14日，原告XX又到XX人民医院住院治疗。初步诊断为：（1）胆肠吻合术后伴肠瘘？（2）腹腔脓肿并腹膜炎并败血症并肠梗阻；（3）肺部感染并肺不张；（4）消化道出血；（5）肝肾功能不全；（6）低蛋白血症；（7）水电解质紊乱。同年5月15日至2011年8月21日，XX人民医院先后对原告施行腹腔脓肿清除术、肠粘连松解术、小肠部分切除术、空肠造瘘术、肠瘘修补术等相关手术。2011年9月26日，原告XX治疗好转出院。原告支付XX人民医院住院治疗费计款134896元。原告在焦作市人民医院、XX人民医院住院治疗期间，购买人血白蛋白计款25100元，支付交通费1731元、XX人民医院输血费1254元、郑州大学第三附属医院治疗费3180.8元、河南大药房连锁经营有限公司购药费1888元，其它费用30元。原告认为，被告XX第二人民医院在为原告治疗过程中存在严重的医疗过错，要求被告赔偿未果。为此，形成诉讼。2011年12月23日，XX第二人民医院向本院提出医疗过错鉴定，申请鉴定事项为：被告的医疗行为对于原告的伤情后果是否具有因果关系，并鉴定其过错参与度比例。本院委托郑州华美法医临床司法鉴定所进行司法鉴定。2012年6月26日，郑州华美法医临床司法鉴定所出具郑华美法医司鉴所（2012）临鉴字第367号司法鉴定意见书，分析说明中载明“根据委托单位提供的鉴定材料以及双方当事人的陈述意见，参阅有关文献资料专家讨论如下：

1、被鉴定人XX因腹部疼痛入院治疗，诊断为：胆总管结石、胆系感染。行胆肠吻合术治疗，院方诊断明确，手术适用症正确，手术方式选择无误。

2、根据病历中手术记录的记载显示，术中顺利，无差错。

3、术后，患者出现腹胀、腹痛、高热，经对症处理症状未见缓解，上述症状进一步加重，后明确诊断为腹腔感染、胆瘘、低蛋白血症，并积极给予抗感染，冲洗引流管，营养支持对症处理。

腹腔感染，胆瘘虽为胆肠吻合术的并发症，但XX第二人民医院在不良后果发生后，提供的病历未能见请专家会诊、采取积极的治疗措施的记录。

后转入上级医院，经多次手术才使病情得到控制。该鉴定报告鉴定意见为：XX第二人民医院对被鉴定人XX诊疗过程存在一定不足，这些不足属注意义务履行不充分，与被鉴定人XX的不良后果具有轻微的因果关系，其参与度为20-25%。

原告对郑州华美法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见书有异议，申请重新鉴定，鉴定事项为：XX第二人民医院的医疗行为与XX目前伤情后果是否具有因果关系；XX第二人民医院的医疗行为是否有过错；过错参与度。2012年8月9日，本院委托河南大学司法鉴定中心进行司法鉴定。2012年12月10日，河南大学司法鉴定中心出具河南大学司鉴中心（2012）临复鉴字第0252号司法鉴定意见书，该鉴定报告分析说明中载明“（二）审查送检的医方住院病历认为，医方对患方的术前诊断、治疗、手术适应症的把握、手术方式的选择基本符合诊疗操作规范，无明显过失； 术后患方发生肠瘘、切口感染、腹腔内感染等属手术并发症。（三）审查送检的医方住院病历认为，医方对患者实施的诊疗行为存在以下不足：

1、医方术前准备不充分，如检验报告（2011-4-18）显示患方血电解质紊乱（低钠、低氯、低钙），未见术前复查的检验报告；送检病历中未见术前血浆蛋白的检验报告。

2、医方术中防范发生肠瘘、切口感染、腹腔内感染等手术并发症的措施不力；

3、医方术后发现肠瘘、感染不够及时，相应的治疗措施亦不够及时，治疗措施不力。

综上所述，患方术后发生的肠瘘、切口感染、腹腔内感染等属手术并发症；患方后历经多次手术等综合治疗才使病情得以控制机恢复；

目前患者腹部广泛疤痕形成、胆囊床部及皮肤层窦道形成等不良后果客观存在。医方对患方实施的医疗行为不足与患方因素（高龄、电解质紊乱、血浆蛋白质水平）共同导致了目前患方的不良后果，与该不良后果之间存在因果关系；

由此推断医方对患方实施的医疗行为参与度的参考值为30-50%。鉴定意见为：XX第二人民医院的医疗行为与被鉴定人XX目前的不良后果有因果关系，推断XX第二人民医院的医疗行为的参与度的参考值为30-50%。

本院认为，对原被告争执的焦点问题评判如下：一、本案民事责任承担问题，本案是医疗损害责任纠纷，应适用过错原则。本案中，当事人对双方之间存在医患关系并无争议，争执的关键在于被告的医疗行为有无过错，被告的医疗行为与原告的损害后果之间有无因果关系；

如果有过错，被告医疗行为的过错程度的认定。根据双方当事人举证质证意见，可以认定原告因自身疾病到被告处就医，XX第二人民医院对原告的术前诊断、治疗、手术适应症的把握、手术方式的选择基本符合诊疗操作规范，术后原告发生腹腔感染、胆瘘为胆肠吻合术的并发症。

根据郑州华美法医临床司法鉴定所和河南大学司法鉴定中心鉴定意见书，结合原告XX在XX第二人民医院住院病历分析，被告XX第二人民医院在对原告诊疗过程中，存在术前准备不充分等注意义务不足、对并发症发生未能采取积极的治疗措施，故XX第二人民医院在对原告治疗过程中存在一定的过错，应承担民事赔偿责任。

综上，XX第二人民医院对原告XX的损害后果存在过错，该过错与XX的损害后果有一定的因果关系，考虑原告住院时年龄较大等自身因素，胆肠吻合术后发生手术并发症的情况，本院认定被告XX第二人民医院应对原告各项损失承担40%的民事赔偿责任。

综上，原告XX的各项物质损失为222356.14元。原告主张上述损失过高部分，本院均不予以支持。裁判结果一、原告XX的损失医疗费195175.14元、交通费1731元、其它费用30元、护理费21130元、营养费1430元、住院伙食补助费2860元，合计222356.14元，被告XX第二人民医院应赔偿原告款88942元，在判决生效后10日内履行。

二、被告XX第二人民医院应赔偿原告XX精神损害抚慰金5000元，在判决生效后10日内履行。胆囊切除肠瘘胆管瘘腹腔感染医疗事故

3，再看一个案子的鉴定结论部分：

2006年7月5日，本院委托上海市医学会医疗事故技术鉴定中心就被告对原告的医疗行为是否属于医疗事故、等级及责任程度，是否存在过错进行鉴定，该机构于2006年8月25日向本院提交沪医鉴[2006]094号医疗事故技术鉴定书一份，分析意见为：

1、被告在腹腔镜手术前各项检查已就绪，腹腔镜探查下将原告肿大的炎性胆囊误诊为胆囊肿瘤，未即刻中转手术的理由不足。

2、被告为患者行常规手术切除胆囊并发肠瘘后的处理方式不当：没有明确瘘口位置和大小，单纯应用反复穿刺引流且引流不彻底，没有及时手术治疗以彻底解决肠瘘问题。

致使长期腹腔脓肿反复感染，慢性炎症不能控制直至病情加重，发生结肠梗阻的征象。

3、被告已实施的解除肠梗阻手术（第三次手术）的术前、术中未查明梗阻部位，术式选择不适当，与患者目前仍时有发作的梗阻症状及医疗依赖存在因果关系。

该鉴定书结论为：依据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丙等事故，被告承担主要责任。

本院（2006）杨民一（民）初字第492号民事判决书据此判决被告对原告各项经济损失承担80%赔偿责任。