判了！体检正常却在数日后被确诊为胰腺癌，家属状告体检中心漏诊

开篇我们直接讲结论：一审法院判决体检中心不需要承担责任，家属不服提起上诉，二审法院驳回上诉维持原判，具体是为什么呢，一起来看看本期案例简介吧：

2018年某月某日，患者姚某因参加单位组织的团体健康体检来到某体检中心，当时进行了腹部彩超等一系列的健康体检，腹部彩超显示胰腺正常，姚某向体检医生表示其有背部疼痛的情况，体检中心在体检报告中针对姚某主诉的背部疼痛的情况，告知其前往专科医院进行详细检查。

10日后，姚某前往当地的医院被怀疑有胰腺癌，在经过了一系列的检查后确诊为胰腺癌晚期，经过了两年的治疗后，姚某去世，家属认为体检中心存在误诊耽误了姚某的治疗，因此将体检中心起诉至法院，要求赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失合计150万元。

在一审过程中，法院曾委托了多家鉴定机构对本案体检中心是否存在过错、如果存在过错是否与患者的死亡存在因果关系及参与度进行鉴定，但各鉴定机构均因没有进行过尸体解剖无法明确死亡原因为由而不予受理，法院重新委托了其他有资质的鉴定机构，该鉴定机构告知需要双方同意对患者的死亡原因进行推断，患方认为已有居民死亡医学证明列明了死因且其委托鉴定的事项不包含死因推断，因此不同意由鉴定机构进行死因推断，医方也不同意进行死因推断，故该案最终未能进行医疗损害鉴定。

一审法院在审理过程中认为患者姚某在体检中心未检查出胰腺异常，却在十几日之后就检查出来了胰腺癌，从日常生活逻辑出发，患者的肿瘤不可能在短时间内发展成巨大的肿瘤，因此一审法院认为体检中心在对患者的体检过程中存在漏诊，但由于患方没有证据证明体检中心的漏诊与患者的死亡之间存在因果关系，因此判决驳回患方的全部诉讼请求。

患方对一审判决不服提起上诉，并提出继续委托鉴定，二审法院经过审理后认为，一审法院已经保障了患方申请鉴定的权利，由于双方不同意进行死因推断故无法明确死亡原因，而明确死亡原因是进行医疗损害鉴定的基础，因此患方无证据证明医疗损害案件的各个构成要件，故二审法院判决驳回患方的上诉，维持原判。

律师办案心得体会：

本案是一件比较有代表性的案件，也是体检中心常常会面临的医疗风险之一，本案体检中心能胜诉，有多种原因，本案涉及的知识点也较多，笔者总结分享如下：

一、因健康体检引起的纠纷案由是否可以选择医疗损害责任纠纷？

在回答这个问题之前，我们首先需要弄清楚两个概念性的问题：体检中心是否属于医疗机构？以及健康体检是否属于医疗行为？

1.体检中心是否属于医疗机构？

《健康体检中心基本标准（试行）》的规定：健康体检中心是独立设置的医疗机构，不包括医疗机构内部的体检中心和体检科室等。

故体检中心属于医疗机构。

2.体检行为是否属于医疗行为呢？

健康体检，一般是指医疗机构运用医疗器械、药物或其他医学技术方法对人体的健康状况进行检查、判断并作出评价的一种行为，体检行为虽非以治疗疾病为目的，但却具有预防疾病、发现疾病的作用，故其属于医疗行为的范畴。

故因健康体检而引起的纠纷，笔者认为完全可以选择医疗损害责任纠纷（当然也可以视情况选择医疗服务合同纠纷），而具体到本案，患方起诉的理由是认为体检中心未能检查出患者的胰腺癌存在过错导致了患者的死亡，因此本案的案由属于医疗损害责任纠纷。

二、医疗损害案件的审判实践中误诊漏诊的审判规则是怎样？

所谓误诊是指医疗机构对疾病的诊断错误，而漏诊则是指对同一患者同时存在不同种疾病，医生遗漏某种疾病的诊断；本案的患者在体检中心检查胰腺正常，但在数日后前往其他医院经过检查后被确诊为胰腺癌，因此患方认为体检中心构成误诊。

关于误诊和漏诊引起的医疗损害责任纠纷案件的审判规则，《广州法院医疗纠纷诉讼情况白皮书（2015－2017）暨典型案例》曾有如下的表述：不少案例显示医方存在违反当时的医疗技术水平而存在漏诊、误诊、误治和治疗不及时等情形。

漏诊、误诊、误治以及治疗不及时极易引发医患冲突。由于医学发展的局限性，疾病的复杂性，医疗机构等级及医务人员技术水平的差异，一时的误诊漏诊并非一概构成过失。

应当引起医疗机构及其医务人员注意的是，在诊疗活动中，医疗机构及其医务人员对病患所负义务为高度注意义务。如果因诊疗活动不符合当时的医疗水平致患者遭受不应有的损害，判例持较为严厉的态度，此类过失往往会导致医方承担较重的责任。

判断漏诊、误诊是否构成过失，审判实践一般从以下方面予以把握：一是限于医疗机构的技术水平难以诊断的，如诊所、门诊部等中小医疗机构不具有相关影像学检查设备而无法准确判断骨折的情况，强调诊所、门诊部有无及时告知转诊或转院，以及在转诊、转院前给予必要的治疗和协助；

二是对于临床症状不典型，病情有一定隐匿性的，强调医疗机构是否进行了必要的鉴别检查。如临床上有隐匿型的冠心病患者因腹泻呕吐而被误诊为肠胃疾病，医疗机构是否有必要做进一步检查以鉴别诊断。

三是诊断是否符合诊疗规范。如该诊断是否需要会诊或加强辅助检查，医疗行为有无按照操作规范处理。四是诊断、治疗是否具有及时性。

对病情危重或进展快速的患者，医疗机构及其医务人员是否迅速的安排患者进行必要的检查和治疗，如因诊断、检查的无故拖延造成病情恶化或治疗不及时，构成医疗过失。

回到本案，一审法院从生活逻辑来认定体检中心构成“漏诊”，本律师还是持有保留意见的，医学是一门严谨的科学，胰腺癌起病隐匿，加上受到医疗设备的限制，的确可能出现看不清楚的情况，一审法院在没有经过医疗损害鉴定的情况凭借生活逻辑认定体检中心构成漏诊，并据此认定体检中心存在过错，故本案体检中心是否真的构成漏诊并未经过鉴定机构的专业鉴定，体检中心一直主张整个体检过程是符合规范的。

三、在本案的代理过程中，代理人将外科学、胰腺癌治疗指南等医学书籍和学术视频作为证据材料，用以证明体检中心不构成漏诊不存在过错和过失，并提出了以下的代理意见：

1.体检中心对姚某的体检符合规范，胰腺癌由于起病隐匿，普通B超难以诊断，姚某在体检中心处进行的健康体检中的B超主要用于常规检查，对于胰腺常显示不清，因此体检中心已尽到了与当时医疗水平相适应的检查义务，被上诉人并不存在误诊，不存在过错和过失。

根据人民卫生出版社第9版外科学的记载“胰腺癌是一种起病隐匿、进展迅速，预后极差的消化道恶性肿瘤癌，40岁以上好发，男性略多于女性，目前胰腺癌分别居我国及美国常见癌症死因的第6位与第4位，5年生存率小于8%”，姚某在体检中心处进行的是健康体检，上诉人依据其团体体检的项目对其开展检查，该体检的项目中包括B型超声检查，根据第9版外科学的记载“B型超声：主要用于常规检查，对胰胆管扩张比较敏感，但对胰腺常显示不清”，彩超是一种用普通仪器、收费便宜的检查方法，也正因此，其结果就没有CT+增强+三维或磁共振敏感；

如上所述，姚某在体检中心体检进行的是普通B超检查，由于胰腺可能存在被胃部挡住或者由于患者肠气过多等原因会导致胰腺看不清楚，加上胰腺癌起病隐匿，不容易发现，因此体检中心没有通过B超发现异常并不存在过错；

而姚某后期在其他医院做的检查是ct（腹部平扫），ct显示“胰腺体部前方见一团块状囊实性异常密度”、“性质待定，建议上腹平扫及增强检查”，可见当时通过ct也并没有诊断为胰腺癌，后进行腹部平扫及增强检查，结果为“胰腺癌Ca？”

，依旧是不确诊的。两种仪器在医学上存在实质差别。

2.体检中心已履行了在体检过程中的告知义务，在体检的内科检查项目中记载“上腹偏左压痛阳性，原因待查”，并且在体检报告中明确提示“建议专科进一步综合诊治，明确病因”，而姚某亦依据提示前往其他专科医院治疗，体检中心不仅不存在延误治疗的情形，相反姚某根据体检中心的提示前往专科医院检查，有利于其疾病的诊断和治疗。

最后，本案体检中心之所以胜诉的关键在于患者没有进行过尸体解剖而双方又均不同意鉴定机构进行死因推断，最终患方没有尽到举证责任证明体检中心存在过错以及与患者的死亡存在因果关系。

为此刘芳律师从患者的就医经过、死亡时间、死亡地点、死亡原因等方面提出了以下代理意见：

1.本案中姚某未进行过尸体解剖，死亡原因不明确，且根据其死亡的时间及地点亦不能排除意外或者其他死亡原因，患方应当承担举证不能的不利后果。

根据患方提交的证据材料可知，在姚某体检之后，其先后经过了A医院、B医院等医院的治疗，其死亡时间是2019年11月20日，死亡地点记录为：某古寺，B医院并无相关的死亡讨论记录和死亡记录，因此既不能体现临床诊断的死亡原因，也没有经过尸体解剖去反映客观真实的死亡原因，而派出所开具居民死亡证明并不等同于司法鉴定，不能作为医疗损害鉴定的依据，也不能作为本案的定案依据

2.胰腺癌的预后差，5年生存率小于8%，退一步来讲即使姚某的死亡原因是胰腺癌，也属于其自身疾病的归转，与体检中心的体检行为之间不存在因果关系。

根据患者提交的病历资料、居民死亡医学证明书可以体现出姚某是经过了其他医院的治疗后于2019年11月20日在（某古寺）死亡的，距离在体检中心体检的时间相隔约一年，因此无论从死亡时间、死亡地点还是死亡原因来说，均与体检中心的体检行为不存在任何因果关系。

退一步来讲即使姚某的死亡原因是胰腺癌，也只能说明其死亡属于自身疾病的归转，根据我方提交的医学资料可知胰腺癌的预后非常差，死亡率高，体检中心对姚某的体检不会导致姚某的死亡，因此其死亡与体检中心之间不存在因果关系，体检中心不应当对其死亡承担责任。

3.从医疗损害案件的归责原则和举证责任分配来看，应当由患方举证证明医疗损害的各个构成要件，而本案由于姚某死后未进行尸体解剖，导致无法明确死亡原因，在一审中多个鉴定机构均予以退件，患方没有证据证明体检机构的体检行为是否存在过错、是否与姚某的死亡之间存在因果关系，故患方应当承担举证不能的不利后果。

律师特别提示：本案姑且不论体检中心到底是否构成漏诊，但没有做鉴定，就无法明确因果关系，因此一审法院以患方没有证据证明体检中心的体检行为与患者的死亡之间存在因果关系。

若本案患方同意进行死因推断，最终如果也能经过鉴定程序，那么法院就会以鉴定结论作为判决的重要依据。

在实践中不做尸体解剖的医疗损害案件也非常常见，在这种情况下，很可能鉴定机构不会受理，即使受理鉴定机构也会告知法院需要原被告双方同意死因推断，为了案件能够顺利推进，通常情况下同意进行死因推断是很有必要的，尤其是患方，因为医疗损害案件是需要由患方承担举证责任来证明医疗损害的各个构成要件的。

如果坚持不同意鉴定，最终导致的后果可能就是因为患方没有尽到举证责任法院判决驳回患方的诉讼请求。

体检中心是独立设置的医疗机构，也受到医疗卫生法律、行政法规部门规整等的调整，因为体检带来的医疗纠纷案件不在少数，当体检中心及其医务人员在体检过程中存在过错或过失造成患者损害的应当承担赔偿责任。

而在这些案件中因为知情告知、误诊漏诊等问题尤为常见，体检中心及其医务人员必须具备高度的法律意识，才能尽可能减少风险。

本案二审过程中，刘芳律师还着重强调不同意二审继续委托鉴定，也没有继续委托的必要，请求二审驳回上诉维持原判，最终刘芳律师的代理意见均被采纳，在本案中体检中心无需承担赔偿责任，历经三年的医疗纠纷案件终于结束，委托人对刘律师的代理工作表示高度的赞扬。

在后期的文章中我们会详细介绍体检中心的医疗法律风险及防范，敬请关注！