法律依据
最高人民法院关于保险法司法解释(三)
第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;
保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。
权威观点
作者:杜万华主编
来源:最高人民法院关于保险法司法解释(三)理解与适用
我们认为,医疗费用保险属于商业保险,医保标准是保险人厘定保险费率的基础,如果对医保标准条款完全不认可,判令保险人对医保标准之外的医疗费用亦全部赔付,会导致双方当事人之间的对价不平衡,且保险人需要赔付的范围无法控制,保险人将缺乏厘定保险费的基础,认定该条款无效亦缺乏充足的依据。
但如果完全按照保险人的理解仅判令保险人给付医保范围内的医疗费用,则不符合对价平衡原则,亦有违投保人的合理期待,对投保人一方有失公平。
一、医保标准条款已经保险人明确说明而产生法律效力是本条司法解释适用的前提。
二、准确理解本条司法解释的关键在于“医疗费用标准”及“保险人有证据证明”两项要件的把握。
准确理解本条司法解释要把握住两个关键点。
第一个关键点是“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”。本条司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”,而非“医疗费用范围”,因此,适用本条司法解释时不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。
对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。
第二个关键点则是“保险人有证据证明”。诉讼中保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,但不能提供相关证据证明的,由保险人承担不利的法律后果。
实务观点
作者:马荣,王松《人民司法(应用)》2014年13期
原则上应当认定医保范围用药限制条款的效力,但对于非医保用药部分应作进一步筛选,如果使用了医保范围外的药品,而医保范围中有同种类或同功能可使用的药品,则应按医保范围内同种类或同功能药品的价格标准予以赔付。
如此处理,既保护了被保险人的利益,又未从实质上损害保险人的利益。[9]《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》(2011年1月12日,苏高法审委[2011]1号)第9条即规定:保险条款约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的,对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。
裁判观点
(2018)陕民申1203号
关于其申请再审认为非医保用药判决由其承担明显不合理的申请理由。平安财险陕西分公司在一、二审中虽提供了保险的相关法律规定及司法解释,但并未提供充分证据证明其公司就免责条款的内容向被保险人履行了提示和明确说明义务,该免责条款对被保险人依法不发生效力,故其该项申请理由不能成立。
(2018)赣民申189号
(二)关于二审判决适用法律是否存在错误的问题。根据财保南昌分公司在一审提供的一份《机动车辆保险医疗费用审核表》,其中写明医疗费报损金额为69493.3元,核减金额为12508.79元,核定金额为56984.51元,可见在熊子瑀与财保南昌分公司先期进行医疗费用的理赔时,双方同意核减部分费用。
对于非医保用药的范围和金额,各方当事人均未提供证据予以证明。二审酌定医疗费用总额的10%为非医保费用由熊子瑀承担,处理并无不当。
(2017)湘民申2088号
本院认为,从被申请人湘潭人寿保险公司提供的保单来看,保险合同是双方在平等、自愿的基础上签订的。保险条款明确约定,保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,投保人已签字确认,双方形成了合意,保险公司有权扣除非医保用药不赔,该做法完全符合合同意思自治原则。
其次,对于非医保用药,不在医疗报销范围之内,连国家都不会赔偿,却要求保险公司承担保险责任,显然有失公平。其三,如果支持非医保用药由保险公司赔付,实践中可能会小病大养,小病大治,人为扩大治疗,最终不仅只是保险公司的利益损失,也是对国家医疗资源不必要的浪费,于整个社会无益。
(2016)浙民申2395号
对此,邓新华与人保萧山公司签订的商业三者险保险合同明确约定:保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额。
该约定是双方真实意思表示,且内容不违反法律法规的强制性规定,合法有效。原审据此认定人保萧山公司在商业三者险限额内不承担非医保用药费用,并无不当。
邓新华认为该条款应属无效的理由,于法无据,不能成立。至于其提出本案主要证据未经质证的主张,缺乏依据,不予采信。
(2016)苏民申3337号
保险条款约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。
本案中,保险公司未举证伤者医疗费用中的非医保用药费用在基本医疗保险范围内的同类医疗费用清单及相应的替代依据,故保险公司应对非医保用药费用承担赔偿责任。
(2016)渝民申538号
(二)关于大地财险涪陵支公司与余成林达成扣除20%非医保用药费协议的效力及本案非医保用药费是否可先纳入交强险医疗费限额中进行冲抵问题。
首先,大地财险涪陵支公司虽然与余成林在一审审理中达成了扣除20%非医保用药费的协议,但该协议需双方自愿,且不违反法律相关规定,不损害第三人利益,人民法院方可确认生效,而余成林在协议达成后提出其存在重大误解,并向一审法院提出异议,一审法院未予确认,该协议并未生效,故不产生法律约束力。
第二,在二审审理中,大地财险涪陵支公司申请对龚发生、吴定述非医保用药费进行司法鉴定,重庆市法医学会司法鉴定所对龚发生、吴定述医疗费中的非医保用药费进行了评定,龚发生的非医保用药费为6894.60元,吴定述的非医保用药费为4080.52元。
因交强险医疗费赔付不区分医保用药费和非医保用药费,故二审法院将龚发生、吴定述二人的非医保用药费优先纳入交强险医疗费限额10000元内赔付,有利于合理分散投保人风险,保障第三者合法权益,较好的实现保险法律关系中各方当事人的利益衡平,符合保险法律精神,并无不当之处。
大地财险涪陵支公司的该项申请再审理由不能成立。
(2013)苏审二民申字第713号
(二)天安保险公司在一审中仅提供了其自制的伤者吴清医疗费用审核明细表,未能进一步证明该部分费用属于非医保用药。而依照有关规定,即便存在非医保范围的医疗项目支出,保险人也应该按照医保范围内的同类费用标准赔付。
故天安保险公司主张应剔除吴清非医保用药23383.03元,无事实和法律依据。
最高院司法观点:法院裁定按撤诉处理,能否引起诉讼时效中断?当事人起诉后未依法缴纳诉讼费,经催告仍不缴纳,法院裁定按撤诉处理,不能引起诉讼时效中断。因为撤诉是当事人依其意思表示放弃因起诉而发生的法律后果的行为,是当事人对其诉讼权利的处分,按照诉讼法上的“撤回的诉,视同未起诉”的诉讼规则,不发生起诉的效果,自然也就不产生诉讼时效的中断。从诉讼时效的客体来看,其客体为请求权。请求权是相对权,必须向相对人
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非医保用药是由承担赔偿责任的车主承担。所谓的非医保用药,简单来说就是所使用的药物没有列入到医保用药目录范围内,也就是说使用的这些药品医保是不能进行报销的。
一、非医保用药保险公司是否应赔付非医保用药保险公司应赔付。受害人在医院治疗,由医生根据病情决定用药,受害人和投保人均无法掌控,若保险公司不能提供有效的证据证明受害人非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支,则应全额承担包括非医保用药在内的赔偿责任。二、非医保用药保险公司不予赔付怎么办非医保用药保险公司不予赔付可以起诉。非医保用药保险公司也是要赔偿的,假如保险公司不予以赔付,能够利用向法庭提起诉讼
在交通事故人伤案件理赔的时候,保险公司常常会主张非医保用药部分不赔。有的是根据费用清单数出非医保部分的金额,有的则是不管三七二十一理赔的时候先扣掉百分之十到百分之十五左右的医药费。这时候很多当事人就纳闷了,明明是对方全责啊,怎么我看病我还要自己出医药费呢?本文就探讨一下交通事故案件中的非医药用药理赔问题。一、什么是非医保用药所谓非医保用药,是指没有被列入医保用药目录的药品,也就是医保不能报销药费的
交通事故案件针对保险公司扣除10%非医保用药的答辩理由 案例简介:王某某与向某某发生一起交通事故,该起事故王某责任、向某承担全部责任,经查向某驾驶的肇事车辆购买了强制险和商业险。王某因事故受伤花去医疗给40000元左右,与肇事司机和保险公司协商不能达成一致意见,遂将肇事司机和车辆投保的保险公司作为共同被告起诉至法院。王某要求保险公司在保险限额内承担全部赔偿责任,而被告保险公司责认为其与向
一、交通事故发生后用非医保用药保险公司不能拒赔医疗费保险公司辩称“非医保”用药费用保险公司拒绝赔付的理由不能成立,其不能拒赔“非医保”用药费用,交强险以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的,其理赔不应区分是否自费用药的必要,因为治疗疾病需用何种药物取决于医院,而非伤者或被保险人所能决定。(一)“非医保”用药费用免赔条款应认定为格式条款。本案中保险公司与薛某签订保险合同时并未就“非医保”用药费用免赔
一、案情简介原告张某与被告陈某、上海某机动车驾驶员培训公司、某保险公司发生机动车交通事故责任纠纷,于2013年12月11日诉至宝山区法院。原告诉称:2011年5月22日13时15分许,在宝山区绥化路近江杨北路约200米处,被告陈某驾驶沪牌小型教练车,与原告乘坐的两轮助动车发生碰撞,致原告受伤,交警做出道路交通事故认定书认定陈某负本起事故全部责任,原告无责任。原告用去医疗费等共69749.78元,其
商业车辆保险现如今成为越来越多的选择,支付一定的保险费用,为交通事故的发生买保险减少赔偿是投保人的初衷,但是如果保险公司出现拒赔医疗费用的话,此时作为投保人必然会感到愤怒,如若想维权,应该先了解保险是否可以拒赔。现实中,不少保险公司存在关于“非医保”用药费用拒绝赔偿的辩称,根据《机动车交通事故责任强制保险条款》的规定,保险公司不承担“非医保”用药费用。但是,作为投保人需知,保险公司辩称“非医保”用
你可以看看你的保单,保单都会约定医药费的保险责任为医保目录范围内,超出医保目录范围的不理赔。一般情况下,法院都不支持保险公司对超出医保目录范围的医药费承担保险责任。但是对于事故侵权方而言,合理的医药费不论医保目录范围内外都要根据其过错程度承担赔偿责任。车祸保险公司不愿意赔偿,该怎么办1、如果肇事车辆有购买保险,可以将肇事车辆车主、司机和购买保险的保险公司一起起诉进来;2、受害人遭受人身损害,因就医
法律分析如果是交通事故造成了人身损害的,则非医保用药应当由机动车强制保险理赔,对于不足的部分,则由责任人赔偿。交强险理赔的程序为:1、发生交通事故后当事人应当立即通知保险公司;2、保险公司会给予答复,并告知理赔需要提交的材料;3、当事人根据通知提交相应的材料;4、如果属于保险责任的,则会与被保险人签订相应的赔偿保险金协议;5、最后由保险公司支付保险金。法律依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二
交通事故理赔时,商业三者险赔偿的医疗费是否应扣除非医保用药部分? 在交通事故案件审理中,保险公司通常都会以商业三者险的保险合同中约定了“医保外用药不予理赔”为由要求扣除非医保用药的费用。 经过对审判案例、书籍的学习总结,一般认为保险公司一方在商业三者险范围内赔偿的医疗费,不应扣除非医保用药部分。 理由如下: 一、“医保”是国家为补偿劳动者因病造成的经济损失而建立的一项福
在交通事故人伤案件理赔的时候,保险公司常常会主张非医保用药部分不赔。有的是根据费用清单数出非医保部分的金额,有的则是不管三七二十一理赔的时候先扣掉百分之十到百分之十五左右的医药费。这时候很多当事人就纳闷了,明明是对方全责啊,怎么我看病我还要自己出医药费呢?本文就探讨一下交通事故案件中的非医药用药理赔问题。一、什么是非医保用药所谓非医保用药,是指没有被列入医保用药目录的药品,也就是医保不能报销药费的
非医保用药保险公司也是要赔偿的,假如保险公司不予以赔付,能够利用向法庭提起诉讼,起诉的全过程由保险公司授权委托的律所或保险公司赔付的技术专业技术人员到法院参加。法院判决对方支付但是对方仍然不支付的,权利人可以向做出生效判决的法院申请强制执行,强制执行的申请期限是两年。【法律依据】《民事诉讼法》第二百三十九条,申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断,适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前
法律分析非医保用药,保险公司赔。如果向法院起诉,保险公司是要赔偿的。但如果直接到保险公司理赔,保险公司是不赔偿非医保用药的。因为保险公司的不赔偿得到了对方的认可。法律依据《社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第
【法律意见】不可以。即便保险合同中写有非医保用药不予赔偿的条款,也属于无效的格式条款,不具有法律效力。2006年7月1日起实施的《机动车交通事故责任强制保险条列》,并没有说医药费的赔偿范围只能限定在医保范围内。另外,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定,只要是治疗事故伤害所花费的医疗费保险公司均应赔偿,也没有将医药费的赔偿范围限制在医保范围内。违反上述法律和行
此案宣判后,争议仍在持续。非医保用药,不赔是否合理? 一些法律界人士表示,非医保用药,不在医疗报销范围之内,连国家都不赔,为何要保险公司“埋单”呢? 有学者认为,在治疗过程中使用国家不认可的必须用于治疗的药品,而要保险公司来承担,实际上增加保险风险,这是不合理的。也有学者认为,从临床学的角度,为医治伤员所实际开支的医疗费用,而不是必须受医疗保险用药范围的限制。 目前,一些法院的判决中多主张
你好,是的,这些都是可以在保险范围内的建议委托律师帮忙处理