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交通事故案件针对保险公司扣除10%非医保用药的答辩理由

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交通事故案件针对保险公司扣除10%非医保用药的答辩理由
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交通事故案件针对保险公司扣除10%非医保用药的答辩理由

 

案例简介:

王某某与向某某发生一起交通事故,该起事故王某责任、向某承担全部责任,经查向某驾驶的肇事车辆购买了强制险和商业险。

王某因事故受伤花去医疗给40000元左右,与肇事司机和保险公司协商不能达成一致意见,遂将肇事司机和车辆投保的保险公司作为共同被告起诉至法院。

王某要求保险公司在保险限额内承担全部赔偿责任,而被告保险公司责认为其与向某在签订商业险的保险合同中有约定,对于医疗费要扣除10%的非医保用药。

律师分析:

一、商业险保险合同的约定属于格式合同,而且扣除10%非医保用药属于保险公司对免责条款的适用,《中华人民共和国保险法》规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;

未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。那么保险公司如果要想依据此条款“扣除10%非医保用药”,应当由保险公司证明自己履行了明确告知和提示义务,不然关于“超出医保范围用药不予赔付”的“免责条款”,就不产生效力,保险公司拒赔就没有任何的道理。

二、即使保险公司确实尽到了提醒义务,但是保险公司应当举证证明伤者所用的哪些药物属于非医保用药,如果保险公司不能提出证据证明哪些药物属于非医保用药就要承担举证不力的责任,仍然要对医疗费承担全部赔偿责任。

三、即使法院真的认定需要免除保险公司10%的非医保用药的赔偿责任,那么由于对于事故伤者是无责任的,对于保险公司不能赔偿的部分,应当由肇事司机承担赔偿责任。

四、如果有些事故不是非常严重,伤者花去的医疗费用没有超过10000元,那么可以直接要求保险公司在强制险10000元的限额内,承担全额的赔偿责任,此种情形下不论伤者是否承担事故的责任,都可以要求保险公司全额赔付。

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