患方陈述

患方陈述

患者（死者）XX，因“血精”半年于2016年12月26日入住被告泌尿外科接受治疗，2016年12月27日下午18:35接受“双侧精囊镜检查+冲洗术；

超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术”。2016年12月28日全天低热， 2016年12月29日凌晨01:30点患者突发寒战，高热（42℃）伴全身穿刺部位出血，随即意识丧失。

经重症医学科会诊诊断为术后感染，于2016年12月29日上午8:20转入重症医学科，2016年12月30日15:24分，患者死亡。

原告认为，被告在对患者的诊疗过程中存在不可推卸的过错，该过错与患者死亡之间存在因果关系，且被告应承担全责，具体如下：

一、被告在对患者的诊疗过程中存在如下过错

（一）被告存在伪造和篡改病历的情形

第一，“术前讨论”与手术前小结自相矛盾，记录顺序混乱，属于伪造。根据患者病历资料中的手术小结显示并未进行术前讨论，但病历中却存在“手术前讨论记录（该讨论记录只记录了讨论日期，并未写明具体的几时几分，不符合病历书写规范，自相矛盾，我方认为术前讨论属于伪造）。

值得说明的是，在患者死亡当日，患者家属要求封存病历，被告以尚未整理完毕为由要求给予时间整理，原告给予了被告三个小时时间进行整理，被告有足够的时间伪造该手术前讨论记录。

第二，患者入院时入住的是泌尿外科，于2016年12月29日上午8:20转入重症医学科，也就是说患者2016年12月29日8:20之前的病历所记载的科室应当是泌尿外科，但是经拆封封存的病历后，原告发现患者在泌尿外科的病程记录（第4页至第7页）抬头上写的却是重症医学科，且患者在泌尿外科期间的护理记录单上抬头也全是重症医学科，明显是被告在原告给予的充足的整理病历的时间内予以篡改或伪造。

（二）患者存在“超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术”的禁忌症，但被告在未做进一步检查排除禁忌症即被告未对患者做必要的评估的情形就实施手术，存在过错

根据患者的入院记录，患者系高血压3级（高危），是经直肠前列腺穿刺术的禁忌症。同时，根据患者2016年12月26日的心电图检查报告单，患者为窦性心律、左心室高电压即心脏功能不全。

在此种情形之下，被告应当通过进步一检查或找相关科室会诊以明确患者是否可以实施手术，即被告应当作必要的评估，但被告却未履行这一程序，而是在明知患者存在手术禁忌症但未明确排除禁忌症的情形下私自手术，明显违背诊疗常规，存在过错。

（三）即便患者存在经直肠前列腺穿刺的手术指征，但被告未做必要检查

第一，根据被告开具的医嘱单，被告应当为患者在术前做多种检查，但封存的病历中并未有相关的检查报告，原告认为被告根本就没有对患者做必要的术前检查，原告有必要怀疑患者病程记录中所谓各种检查数据是从哪得来？

存在伪造嫌疑。

第二，特别值得说明的是，被告在2016年12月26日09:31开具了“尿培养+菌落计数+药敏”的医嘱，医疗实践中，该检查是经直肠前列腺穿刺术必须要做的检查，目的在于排除手术禁忌症（主要是判断患者是否处于感染期）以及在排除手术禁忌症的情形下确定术后应对症使用的抗感染药物。

但纵观整个病历，均无任何关于该检查的报告单或报告内容的相关记载，也就是说被告虽然出具了该医嘱，但被告根本就没有为患者做该检查，而是盲目手术，且由于该检查没有做而直接导致被告在术后选择错误的抗生素抗感染。

（四）被告术前抗感染措施不当，违背诊疗常规

第一，被告术前预防抗生素选择及使用时间违反泌尿外科诊疗指南的规定。根据泌尿外科诊疗指南，经直肠前列腺穿刺术应当穿刺前需要预防性口服抗生素3天。

然而，患者于2016年12月26日入院、12月27日就接受前列腺穿刺术，根据临时医嘱单，被告在穿刺前30分钟才给予患者使用头孢硫脒，违背诊疗规范。

同时，值得说明的是，被告使用的头孢硫脒属于第一代头孢菌素，对经直肠前列腺穿刺术后会产生的大肠杆菌没有任何预防效果，因此泌尿外科诊疗指南也指明应使用二代头孢菌素或三代头孢菌素，但被告却背道而驰。

可见，被告在术前抗生素选择不当且未按诊疗指南规定的时间使用。同时，鉴于经直肠前列腺穿刺术是污染手术，根据泌尿外科诊疗指南的规定，涉及肠道手术者应加用甲硝唑，并在术前24小时口服新霉素加甲硝唑，但被告却没有给患者使用新霉素及甲硝唑，违反诊疗指南的规定。

第二，被告对患者的灌肠措施不当，没有反复多次灌肠，违反诊疗常规。根据泌尿外科诊疗指南的规定，经直肠前列腺穿刺术需进行肠道准备，医疗实践中应当使用清洁灌肠的方式，即反复多次直至排出无粪渣的清洁液为止，以保证肠道内无粪便而降低手术后感染的几率。

然而，被告在临时医嘱单上仅是开具了灌肠的医嘱，并未标明是清洁灌肠，护理记录单显示被告仅是在2016年12月26日20:00为患者进行了一次灌肠，直至被告手术时再无任何灌肠记录。

值得说明的是，根据护理记录单显示，患者于2016年12月26日20:20即灌肠后20分钟自解稀水样便一次（即存在粪渣），也就是说患者肠道内尚存在粪便未排干尽，应当继续反复多次灌肠，直至排出物无粪渣，但被告并未继续进行灌肠。

同时，根据被告向患者及家属出具的手术知情同意书，经直肠前列腺穿刺手术的拟定时间为2016年12月27日10:00，但实际手术时间却是2016年12月27日18:35，实际手术时间距离前述灌肠时间22个小时，在这么长时间内患者肠道肯定会产生粪便，但被告却未尽注意义务，在未明确患者肠道是否清洁的情形下而实施手术，违反诊疗常规。

第三，特别提请法院和医学会重视的是，在患者入院当天被告要求患者做CD4/CD8/CD3细胞学检查（整个南京而言，只有被告才做该检查，其余医院都不做），以明确患者发生感染性疾病的可能性，该份检查报告于2016年12月27日出具（被告并未将该份报告内容告知患者及家属，而是在患者死亡后原告要求封存病历时复印才发现，侵犯了患者及家属的知情权），显示患者发生感染性疾病可能性升高，但该份检查报告是在手术前出具还是手术后出具，原告无法确定。

如果该份检查报告是在手术前出具，那么被告在明知患者感染可能性升高且又未按照前述诊疗常规进行三天抗生素预防及确保患者肠道已经清洁的情形下仓促手术，明显不负责任。

同时，如果该份检查报告是在手术前出具，只要被告将该报告内容如实告知患者及家属，那么患者及家属完全可以不选择手术（因为患者PSA值是在正常范围内，根据医学文献及手术前医生的陈述，即便MRI检查存在异常，90%也是良性，患者及家属如果知道该报告内容就没有必要冒着感染的严重风险而选择手术，完全可以继续接受保守治疗）。

如果该份检查报告是在手术后才出具，那么被告在术前检查结果尚未出具的情形就私自手术，更是不负责任。

（五）被告在患者手术后对患者抗措施不当，且未对患者的特殊尽到高度注意义务

第一，被告在对患者手术后的抗感染措施不当，未考虑到患者对喹诺酮类药物的耐药性，在术后仍对患者使用喹诺酮类药物抗感染，导致患者抗感染无效而发生感染并死亡。

根据病历记载，在患者接受手术后，被告对患者使用了“莫西沙星”抗感染治疗，该抗生素选择不当。患者入院记录和死亡记录均记载患者曾因血精至被告门诊就诊，被告门诊予以口服“左氧氟沙星”治疗，原告服用前述药物2周后血精无明显改善后才住院治疗。

“左氧氟沙星”和“莫西沙星”均属于喹诺酮类抗生素，患者在住院治疗前服用了2周“左氧氟沙星”无明显效果，可见患者对喹诺酮类抗生素存在耐药性，同一种药吃多了肯定会产生耐药性，这是任何一个普通人都知晓的医学常识，被告作为一个三级甲等医院更应知晓该医学常识，但被告在患者手术后未考虑到患者对喹诺酮类药物的耐药性，仍使用“莫西沙星”这种将不会产生任何抗感染效果的喹诺酮类抗生素，明显不负责任，存在过错，该过错直接导致患者抗感染无效而发生感染并死亡。

第二，被告未对患者术后的病情尽到高度注意义务。首先，被告在患者术后长达一天未做任何检查；其次，如前所述，被告要求患者做了CD4/CD8/CD3细胞学检查，不论该检查报告是在手术前还是手术后出具，既然手术已经实施，被告明知患者感染可能性升高的情形，应当在术后对患者尽到更高的注意义务，而判断是否发生感染的重要症状之一就是体温，但护理记录上却显示在患者接受手术后至2016年12月28日18:00前几乎长达一天的时间内竟然没有任何体温记录（患者系一级护理，长达一天没有体温记录明显违背医疗常规），直到2016年12月28日18:00被告才发现患者体温升高（37.5度）。

同时，患者系高血压3级（高危），在术后血压立即明显降低，已经提示患者发生感染，但被告却未采取任何措施，明显未尽注意义务。

第三，鉴于患者前述CD4/CD8/CD3细胞学检查报告所显示的结论，患者的感染可能性升高，那么在2016年12月28日18:00患者已经出现体温升高及血压变低的情形，被告应当意识到患者已经发生感染，在此种情形之下应立即经验性调整抗生素且马上进行细菌培养以明确患者感染的是那种细菌并确定最终行之有效的抗生素。

然而，被告在发现患者前述情形时未予重视，仅是以冰冰贴物理降温且没有任何效果。直到2016年12月29日凌晨1点多，患者体温达到39度时，被告才经验性调整抗生素（泰能）并取样进行细菌培养，但遗憾的是该细菌培养结果于2016年12月30日15:48才出具，而患者于2016年12月30日15:24就死亡，如果被告能够在2016年12月28日18:00发现患者体温已经不正常的情形就立即经验性调整抗生素并立即进行细菌培养的话，患者就可以多7个小时的有效治疗时间，但事与愿违，完全是由于被告不重视、不作为造成。

（六）在患者病情恶化时，被告对患者的抢救措施不当

第一，在2016年12月29日凌晨01：30，患者的脉搏为130，血压为122，休克指数大于1（130/122），此时应当立即给予心电监护，但被告却不予重视，在半个小时候后发现患者症状加重的情形下才给予心电监护，明显不负责任。

第二，在2016年12月29日凌晨01：30患者体温升至39度而抢救时，被告为患者注射了安乃近，该药物选择不当，加重了患者感染并加速了患者死亡。

安乃近是一种存在严重不良反应的药物，临床上不作为首选用药且逐渐减少使用，仅在急性高热、病情急重，又其他退烧药没有作用的情况下用于紧急退热。

即便患者在2016年12月29日凌晨01：30体温升至39度，被告也应当首选其他退烧药，在其他退烧药没有作用的情形下，才能选择安乃近这一种存在严重不良反应的药物，但事实上被告在未先使用其他退烧药的情形下直接使用安乃近，而安乃近的不良反应有中毒、感染、上消化道出血、休克、肝肾功能损伤、影响血液系统等。

事实上，在被告为患者使用安乃近后，患者出现了上消化道出血（上消化道出血又加重了感染）、代谢性酸中毒、急性肾损伤、休克、低钾血症等症状，这些症状加重了患者的感染并加速了患者死亡。

二、被告的过错与患者死亡之间存在因果关系，且被告应当承担全责

如前所述，被告存在伪造和篡改病例、在患者存在手术禁忌症的情形下实施手术且术前准备不充分、术后对患者病情不重视、使用抗生素不规范、抢救时用药不当等过错，这些过错直接导致了患者发生严重感染并死亡，被告应当对此承担全责。

综上所述，原告认为，被告在对患者的诊疗过程中存在不可推卸的过错，该过错与患者死亡之间存在因果关系，且被告应当承担全责。

鉴此，原告恳请法院和医学会主持公道，以慰患者在天之灵！