【基本案情】
A以自己为被保险人通过网络平台向保险公司投保重疾险,保险金额60万,等待期内A参加体检,体检结果为:右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节,建议进一步检查。
A在保险期间内被确诊浸润性肺腺癌,A向保险公司申请理赔,保险公司以“属于等待期90天内接受医学检查或治疗,且延续至等待期后确诊本合同约定的保险事故”为由解除保险合同并拒赔。
A向法院提起诉讼,双方因此涉诉。
【争议焦点】
等待期内接受医学检查或治疗,等待期后确诊重疾,保险是否赔付?
【双方观点】
A:等待期前后检查的疾病非同一疾病,保险事故是在等待期后确诊,保险公司应当给付保险金。
保险公司:A属于等待期90天内接受医学检查或治疗,且延续至等待期后确诊本合同约定的保险事故,不属于保险责任,保险公司不应当给付保险赔偿金。
【法院观点】
A的体检结果显示为右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节,并未确诊患有之后诊断的“右下肺微浸润性肺腺癌”,在没有医院诊断作出右下肺微浸润性肺腺癌的情况下,不能推断作出A在等待期内已患有右下肺微浸润性肺腺癌并延续至等待期满,保险公司的抗辩理由不能成立。
【律师解读】
1、《中国银保监会人身险部关于人身保险产品“负面清单”(2021版)的通知》列出《人身保险产品“负面清单”》,第14条列出“健康保险产品条款中等待期、保障责任或责任免除约定的判定条件不合理,如”部分产品条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据,而症状与体征无客观判定标准,侵害消费者利益。
保险公司将等待期内的检查和治疗等同保险事故的发生,加重了被保险人的责任,免除了保险公司责任,故等待期条款属于格式免责条款。
2、等待期内检查的疾病与等待期后确诊的疾病是否为同一疾病?
等待期内的检查结果与等待期后的确诊结果必须是同一种疾病,保险公司才能拒赔。本案中A在等待期内并未确诊,且体检结果与等待期后的体检结果并非同一种疾病。
保险条款中”等待期届满前被保险人接受医学检查或治疗且延续至等待期满后确诊发生同一种疾病,且该疾病符合本合同约定的轻度疾病、中度疾病或重度疾病“,条款并没有明确”延续“的内涵和外延。
该条款剥夺了被保险人在等待期内进行医学检查或治疗的权利,变相免除了保险公司在A在等待期后确诊的重疾进行赔付的责任。
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原则上是有道理的,可以因为投保人未尽到告知义务而拒陪。但是如果保险公司没有对拒赔条款尽到重点提示义务,也可以去法院起诉让他赔付。
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医疗保险缴纳满1年,可以享受住院医疗费报销。 医保报销中,A类药品可以享受全报,C类就需要全部自付费用,而B类报80%,自付20%的比例。自费药是不予报销的,床位费是有限额的。总的来说一般是报70%左右。 医保住院报销流程如下: 首先,在刚开始住院时就要与医院说明自己是医保报销的,但要先垫付医药费的,之后可以拿发票去医保结算窗口报销。 用医保卡个人账户支付住院费用,在出院结算前出告诉医院的结算工作
2013年5月1日起施行的《中华人民共和国精神卫生法》,进步的地方:1、不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。2、精神病患者的家属监护人不同意的,不得强制住院。3、患者或者其监护人不同意住院治疗的,可以要求再次诊断和鉴定。4、自愿住院治疗的患者可以随时要求出院。
律师观点分析一、案例简介:2020年7月20日,陈女士与某健康保险股份有限公司(以下简称“保险公司”)签订保险合同,被保险人为本人,保险期间30年,其中主险重大疾病保险基本保险金额为50万元。2020年9月3日,陈女士在张家港市第一人民医院体检中心体检,胸部平扫CT显示:两肺多发磨玻璃结节,左肺上叶舌段少许索条。2021年5月29日,陈女士因“发现左上肺结节半年”至昆山市第一人民医院就诊,5月30
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