律师观点分析一、案例简介：
2020年7月20日，陈女士与某健康保险股份有限公司（以下简称“保险公司”）签订保险合同，被保险人为本人，保险期间30年，其中主险重大疾病保险基本保险金额为50万元。
2020年9月3日，陈女士在张家港市第一人民医院体检中心体检，胸部平扫CT显示：两肺多发磨玻璃结节，左肺上叶舌段少许索条。
2021年5月29日，陈女士因“发现左上肺结节半年”至昆山市第一人民医院就诊，5月30日行左上肺部分切除术，6月2日出院。
6月7日，该医院病理图像诊断报告的病理诊断为：（左上肺）结合HE形态及免疫组化表形，符合肺原位腺癌，伴微浸润，大小0.7*0.6CM。
《保险条款》2.3.1条规定“发生一下情形之一时，本公司不承担保险责任，并向投保人无息返还已交纳的保险费，同时本合同效力终止：2）等待期内被保险人接受医学检查或治疗且延续至等待期后确诊发生本合同约定的一种或多种轻症疾病、重大疾病”。
另外，根据条款第7.19条重大疾病项下（1）恶性肿瘤定义“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体控扩散转移到身体其他部位的疾病”。
下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内：1）原位癌。”
2021年7月12日，陈女士向保险公司申请理赔，2021年7月14日保险公司出具理赔决定通知书，内容为：您于2020年9月3日在张家港市第一人民医院体检示：两肺多发磨玻璃结节，属于等待期90天内接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊本合同约定的重大疾病，按照条款约定，本公司不承担给付保险金的责任，并解除保险合同，退还全额保费。
2021年8月2日，陈女士委托本律师向江苏省张家港市人民法院提起诉讼，要求保险公司赔偿保险金50万元。2021年9月15日，张家港市人民法院开庭审理本案，就陈女士所做健康体检是否属于保险条款定义的医学检查以及其所患疾病是否属于排除在恶性肿瘤保障范围之外的“原位癌”，原被告双方进行了激烈的庭审交锋，保险公司提出按照通常解释，健康体检应属于“医学检查”以及病理报告已明确载明陈女士所患疾病为“原位癌”等多项拒赔意见，均被本律师予以反驳。
2021年10月27日，张家港市人民法院作出一审判决，支持了陈女士全部诉请请求，判决保险公司支付重大疾病险保险金50万元。
保险公司不服一审判决，上诉至苏州市中级人民法院。2022年3月4日，苏州市中级人民法院作出终审判决，驳回保险公司上诉，维持原判。
二、案例评析：
1、陈女士所作健康体检是否属于保险条款中据以免责的“医学检查”？保险法“不利解释”原则能否在本案中进行适用？
首先，并非所有运用到医学知识的检查都能称作为“医学检查”，而陈女士所作体检实际上属于“健康检查”，并非是与治疗症状有关的检查。
因此，应按照通常解释，“医学检查”系与症状治疗有关的对症检查，而不是常规的“体检”。
就上述争议，经承办律师申请，一审法院咨询了涉案体检单位——张家港市人民医院，该院肺病科医生表示医学上对“医学检查”没有专门的定义，其个人认为，“医学检查”是感觉到身体有哪里不舒服了，到医院里去做的专门检查，而一般体检就是健康体检。
其次，保险条款中对“医学检查”并无名词释义，保险公司对于“医学检查”是何种检查且何种检查结果符合该拒赔条款并没有任何解释，使保险公司可以肆意对“医学检查”及检查结果进行扩大解释，最终导致保险公司拒赔权的滥用。
退一步讲，即使保险公司对涉案拒赔条款也提出合理解释，根据保险法第三十条规定，当格式条款产生两种以上解释的，人民法院应作出对保险公司不利解释，即对陈女士（被保险人）作出有利解释。
最后，从保险人对该拒赔条款订立的原意看，是由于在以往诉讼案件中，被保险人往往在等待期内病发，如在等待期内被影像学提示有恶性肿瘤，但在等待期后才被病理学确诊，保险公司往往因此而败诉，因此已有一部分保险公司在保险条款中增加了涉案等待期“医学检查”的拒赔条款。
而本案中，原告在2020年9月3日的体检中，仅仅提示存在结节，并未要求进行进一步治疗或检查，即便是2021年5月19日影像学检查，也未提示其存在恶性肿瘤，而且从最终诊断结果来看，原告也为较早期的恶性肿瘤，并非晚期癌症，因此不存在保险公司所称带病投保的情况，当然也不符合该拒赔条款设立的原意。
2、陈女士所患“肺原位腺癌”是否属于排除在恶性肿瘤保障范围以外的“原位癌”？
陈女士虽然被确诊为“肺原位腺癌”，从字面理解，似乎符合保险公司所称
“原位癌”，但根据保险条款第7.19条重大疾病项下（1）恶性肿瘤定义“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体控扩散转移到身体其他部位的疾病”，而陈女士所患肺原位腺癌，已伴微浸润，虽浸润程度不高，但符合条款约定的“浸润周围正常组织”。
另外，根据条款中对于“原位癌”定义“指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物”，因此陈女士所患已微浸润的“肺原位腺癌”不属于保单约定的“原位癌”，保险公司亦不得免责。
三、本案启示：
中国银保监会人身险部于2020年1月13日向多家保险公司发出《中国银保监会人身险部近期人身保险产品问题的通报 人身险部函〔2020〕9号》，通报批评多家保险公司的健康保险产品条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均无客观判定标准，侵害消费者利益……明令多家保险公司不得设置不合理的免责条款缩小保险责任范围”，但仍有不少保险公司将条款改头换面，仍然设置无客观判定标准的等待期免责条款，以达到敷衍银保监会监管的目的，从而导致保单拒赔率激增。
就本案而言，即便被保险人最后胜诉，但也付出了一定的时间成本和诉讼成本，对于身患重疾的被保险人而言身心均有负面影响。
据此，承办律师温馨提示广大消费者应尽量避免在等待期内进行健康体检，以免增加将来被保险公司拒赔的风险。
本律师团队长期致力于各类法律纠纷争议的解决，有着丰富的办案经验，尤其擅长处理保险理赔类纠纷案件，如有需要，可以直接与本律师联系
你好，要看保单的约定，依约定进行处理。
医疗保险缴纳满1年，可以享受住院医疗费报销。 医保报销中，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自付费用，而B类报80%，自付20%的比例。自费药是不予报销的，床位费是有限额的。总的来说一般是报70%左右。 医保住院报销流程如下： 首先，在刚开始住院时就要与医院说明自己是医保报销的，但要先垫付医药费的，之后可以拿发票去医保结算窗口报销。 用医保卡个人账户支付住院费用，在出院结算前出告诉医院的结算工作
法院不能执行的保单有： 1.健康险、防癌，重疾，住院医疗保险等相关险种，法院不能作为债务进行强制执行。 2.还有就是终身寿险或消费型寿险，意外险或终身重疾也是不被执行的，基本就是保终身的身故保险金或全残保险金是可以不被执行的
重疾险和医疗险的区别，别还傻傻分不清!重疾险和医疗险虽然都属于健康险，但它们之间存在的区别还是比较大的。我们可以通过以下几个方面来进行简单区分。具体如下：1、赔付方式不同重疾险的赔付只要确定是保险合同范围内的疾病，保险公司就可以给付重疾保险金。一般是采用提前给付的方式进行理赔。而医疗保险是事后补偿性的保险。其报销额度要根据所花费的医疗费用的多少而定，一般治疗费用越高，其报销的比例也就越大，但会存在
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如今越来越多的人选择保险来为健康保驾护航了，可也有不少人士对健康型保险的分类还是不是很清楚的，特别是医疗险和重疾险。虽然二者都隶属于健康型险种，但它们是一回事儿吗?如果不是，那么医疗险和重疾险之间有什么区别呢?几点让你明白医疗险和重疾险的区别医疗险和重疾险的区别如下：一、从补偿机制上医疗保险就是报销制，而重疾险则是一次性赔偿支付。医疗保险：主要对费用补偿问题进行解决，换言之医疗险无论您花多少钱，保
【基本案情】A以自己为被保险人通过网络平台向保险公司投保重疾险，保险金额60万，等待期内A参加体检，体检结果为：右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节，建议进一步检查。A在保险期间内被确诊浸润性肺腺癌，A向保险公司申请理赔，保险公司以“属于等待期90天内接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊本合同约定的保险事故”为由解除保险合同并拒赔。A向法院提起诉讼，双方因此涉诉。【争议焦点】等待期内接受医学检查或治
深圳社保重疾险≠商业重疾险深圳社保重疾险与商业重疾险有着本质上的区别，商业重疾险是一次性给付赔偿金，它不管消费者用了多少医疗费用，只根据保额为给付标准，是属于给付性质;而深圳社保重疾险则是补偿性质的，报销的费用不可能超过产生的医疗费用，这两者并非重复，而是互补。比如某人罹患重疾花费了30万医疗费用，假定他可以从医保和社保重疾险报销27万左右，自己仅需承担3万元费用。如果有购买保额30万的商业重疾险
重疾险和医疗保险的区别有什么1、重大疾病保险是定额给付，与实际治疗费用无关。医疗保险的赔付，赔付的是保障期间内花费的医疗费。2、医疗保险是治疗后凭单据去报销医疗费，需要自己先垫付。重大疾病保险是医院确诊后，就可以马上得到赔偿，不会因为资金问题耽误治疗。3、投保了长期重疾保险，在合同约定的保险期间内，如果被保险人或者受益人不幸罹患重疾，保险公司就会根据合同规定赔付。但是，有些医疗保险的保险期间为一年
是重大疾病保险吗？你看看所有的保险合同，主要看观察期、保障范围等。然后根据我们现在的情况，确定哪一个保险可以理赔。因为重大疾病保险是不冲突的，各赔各的，均提前给付。如果都可以理赔，建议先理赔保额最高的，在理赔时向保险公司说明，保险公司就会告诉我该怎么样做，不麻烦的。假如说是住院医疗，遵循的是费用补偿原则，无论买了多高保额，报销多少次，最多只能报销我们花的钱。
现在我们害怕生病，害怕生病后的治疗费用自己会承受不起，所以很多人想着买一份保险，那么是买医疗险好呢?还是重疾险好呢?我们来看看。保医疗险还是重疾险好(1)、有社保且经济条件一般的人可以暂缓购买商业医疗险或者重疾险。(2)、易生病住院或经济条件较好的人，可以考虑购买医疗险，做为社保医疗险的升级。(3)、日常看病花销低或很少生病住院的人，也许你担心日后得病的巨额医疗花费，可以购买重疾险，重疾是对社保医
大病医保和重疾险一直是人们比较关心的两个险种，有很多人认为二者实际上在保障方面都差不多，因此要购买的话，也只需要购买其中一种就行，不必全都购买。大病医保和重疾险居然还有这样的区别与联系但事实果真是这样吗?今天，小编就来给大家科普一下，大病医保和重疾险有何区别与联系，相信大家看完之后就明白了到底是不是只要购买其中一种险种就行。一、区别1、保障对象。大病医保的保障对象为城镇居民、新农合参保人;而重疾险
你好，谨慎处理，以防被骗。
实际上，我国已经推出了针对独生子女家庭的保险，比如独生子女平安保险、独生子女家庭意外伤害保险等，这些保险也相继投入到市场，为独生子女家庭提供保障。这类保险保费较低，保额赔偿在3—5万之间，可以全面为独生子女家庭分担失独风险。政策保险除外，大家保也建议独生子女家庭购买商业保险来防范于未然。那么独生子女家庭的商业保险应该如何购买呢?应选择定期寿险和意外险，前者确保了身故后能获得保险金赔偿;后者则转移了
体检不能免除投保人的如实告知义务，如果保险公司调查到你之前的就诊记录，结合投保前所患病症的程度，仍然可以拒绝给付保险金责任。
随着人们保险意识的不断增强，买保险已经成为了家常便饭了。而对于重大疾病保险的购买往往所占的比例会比较多，但对于重大疾病保险的购买，大多数都会选择去香港购买重大疾病保险，这主要是为什么呢?下面小编将香港重大疾病保险与大陆重疾险两者之间进行对比，看一看有什么区别?具体我们还是来看下文的介绍。香港重大疾病保险与大陆重疾险对比有哪些区别?对于重大疾病保险的购买，很多人都愿意舍近求远到香港买重疾险，自然有其
原则上是有道理的，可以因为投保人未尽到告知义务而拒陪。但是如果保险公司没有对拒赔条款尽到重点提示义务，也可以去法院起诉让他赔付。
