放射科各项规章制度

DR室管理制度

1、每天早上清洁DR室、洗片机、打印机，备足胶片。

2、检查清洁和打印机各部分结构，检查运转情况。

3、定期检查、清洁片盒，检查有无破损、污迹。

4、下班前进行安全检查，包括电源、水源、打印机等，并做好卫生保洁工作。

CT室管理制度

1、非工作人员不得进入机房，工作期间机房内不得喧哗，保持工作环境安静。

2、保持机房整洁。

3、工作人员不得擅自使用机器检查工作范围以外的患者。

4、工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。

5、维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。

6、工作人员爱护公物。CT室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。

7、护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。

8、技师、医生、护理人员应遵守操作规程。

9、CT值校正等日常维护工作，并记录。

10、所有患者资料应及时保存，防止丢失。

值班及交接班制度

1、在办公时间以外及节假日期间应设有值班人员。

2、值班医人员应按时到岗，接受有关医师的交接的工作。

3、值班期间必须坚守岗位，履行职责，认真负责的做好各项接诊工作，遇有重大或疑难问题应值班医生报告科主任。

4、值班人员在值班完毕后，并按规定签署姓名，办理交班手续后方可下班。

5、值班人员在值班期间遇到特殊情况时，可以调动全科所有人员来科室上班，必要时可请外院专家支持。

病例随访制度

1、定期对随访病例进行随访工作，包括术后病例以及保守治疗终结的病例。

2、随访病例结果每月一次讨论，有专人组织记录。

3、对诊断中有失误的病例，认真分析造成误诊及漏诊的原因，及时纠正。

上级医师审核签字制度

1、医学影像科所有检查的诊断报告，有实习、进修医师及住院医师书写后，一般应经过主治医师以上职称的注册执业医师审核并签字；

特殊情况下主治医师以上职称人员亲自书写的诊断报告也可根据其所在的医院规定有其本人自行审核签字。涉及CT、DR的诊断报告审核医师应具有相应资质。

2、夜间报告有本事值班人员出具临时诊断意见，下一个工作日出具由主治医师以上人员审核签字的正式诊断报告。

疑难报告应由副主任医师以上职称的医师后科主任签字，进行集体讨论后发报告。

影像诊断报告审核制度

一、普放（DR）、CT检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗报告。

二、签发报告医师必须具有相应专业的上岗资质

三、取得主治医师资格或副主任医师资格的人员审核并签发报告，严禁未经上级医师审核出具相关的诊疗报告。

四、审查诊疗报告时，要求认真仔细，面面俱到，不得遗漏病变。

五、审查报告时要查：申请单的申请内容，患者的姓名、性别、年龄、检查部位，与DR、CT胶片上的是否相符合，临床资料及相关的检验资料，DR、CT检查时询问患者姓名、性别、年龄，检查部位是否与申请单一致，并询问患者相关的临床表现。

相应影像表现提出合理的意见或者建议。

六、一般情况影响报告须两人以上签发，原则上审核医师职称高于初中级报告医师，审核医师可根据病例疑难程度提交上级医师审核，或提交集体阅片会讨论通过，

七、急诊报告可由1人单独签发，病人必须留下可靠联系方式。每日8：00集体阅片，对前一日急诊影像进行复阅，发现差错应及时与病人或者相关科室联系，及时更正急诊报告为正式报告

影像诊断报告审核流程

一、取得主治医师资格或副主任医师资格的人员审核并签

二、取得副主任医师或主任医师资格的人员复审并签署

重点病例随访与反馈制度

一、各医技科室要对检查申请单上的一般项目、诊断、检查报告逐日登记，按月统计临床诊断和医技诊断符合率。

二、每月重点对疑难病人、诊断不符合的病人、手术病人进行临床随访，验证临床确诊结果和疾病发展过程，总结经验和教训，进行科室病例讨论，以提高诊断水平。

三、对住院病人直接随访主管医生或病人，对门诊病人和出院病人可电话随访。

四、对不方便统计诊断符合率的科室和检查项目，每月要主动征求临床科室对诊断报告的意见，以便改进工作。

五、各科要建立临床随访记录本，记录随访主题、时间和结果。

六、通过临床随访发现本科室的重大质量问题要及时进行整改,并将整改结果向临床科室通报。

放射科工作制度

一、在科主任的领导下，全体工作人员保持高度责任心，

遵照各岗位职责，认真完成日常工作。

二、DR、CT检查，须依照临床医师开具的申请单进行

检查，严格执行查对制度，保护患者隐私。

三、急危重症患者实行绿色通道，优先检查。

四、严格遵守操作规程，采取适当的防护措施。

五、工作人员定期进行健康检查，并妥善安排休假。

六、在规定时限内，完成诊断报告的书写和审核。

七、坚持集体读片，定期开展业务学习，不断提高工作

八、注意用电安全，预防火灾。

放射科医疗废物管理制度

一、由医院成立医疗废物管理组织，履行职责确保对医

疗废物的安全管理。

二、医疗废物实施分类管理。按照院感统一规定，医疗

废物使用黄色塑料袋盛装，针头等利器，使用针头收集盒盛装，生活垃圾使用黑色塑料袋盛装，禁止将医用垃圾废物混入其他生活垃圾。

三、医疗废物每日有专人收集，并做好记录。

四、有醒目标识区分医疗垃圾、生活垃圾。

放射科安全防护制度

为了充分利用_线诊断技术防病治病的同时，尽可能降低_线对工作者和受检者的照受剂量，把_线检查可能带来的潜在危害降至最低，而制定本制度。

一、严格掌握_线检查适应症，对_线检查应当贯彻

正当化与最优化的原则。

二、工作时应在屏蔽室内操作和观察病人，采用间断

曝光，尽量减少曝光时间，缩小照射野，优选照射条件，不出后少出废片，以减少重复照射。

三、_线机工作时，除受检者外，其他人员不得在机

房内，对必须陪护的人员或工作人员应使用个人防护用品，并尽可能远离球管，同时尽量缩短照射时间。

四、对患者非投照部位或射线敏感部位应用铅橡皮遮

五、佩戴个人剂量计，建立个人档案，了解并严格遵

守投照剂量，定期到有关部门健康检查

六、使用合格_线设备和防护用品，定期由有关部门

检测，发现问题及时整改。

放射安全管理制度

1、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并落实机房内放射事故的发生。

2、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检查防护设施性能，确保其安全正常的运转。射线装置变更时及时办理申报变更手续，机房定期进行辐射水平检测。

3、放射诊断应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则，壁免一切不必要的照射，并事先告知受检者辐射对健康的潜在影响。

放射工作人员上岗前必须经过放射防护知识和相关法律的专门培训，并通过考核后方可上岗，从业期间必须接受定期培训，确保正确合理的操作射线装置。

4、放射诊疗工作人员上岗前须进行检查，合格后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

5、医用诊断_线机须由专业放射影像医师（技师）操作，其他人员不得擅自动用设备。

6、对受检者拍摄前应认真核对项目，准确对位，避免因操作失误造成的重复照射。

7、_线机工作时，除受检者外，其他人员不得在机房内。

放射防护安全责任制度

1、工作人员必须掌握机器的性能，控制台上仪器表、信号

指示开关等的作用和注意事项。

2、操作时应开启警示红灯，关闭防护门。

3、检查前仔细核对检查项目，严格查对制度，严防照错、

误照等事况发生。

4、严格执行操作规程，正确使用机器。操作中应注意机器

活动及各项指标，如有异常响动情况，应立即停止使用，报告有关领导及维修人员。

5、应充分认识_线防护的重要性，合理运用各类防护装

置和机器，进行自身和受检者的_线防护，减少不必要的照射。

影像科医师、技师、和护师的相关规范

科室主任职责

1、在院领导的直接领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人。

2、负责组织本科业务技术建设规划、年度工作计划和诊疗质量检测控制方案的制定、实施、检查和总结。

3、负责解决本科复杂、疑难的检查、诊断、治疗及仪器设备的使用等技术问题。参加临床会诊、抢救和疑难病例的诊断、治疗。

审签重要的诊断报告和治疗方案。

4、经常检查仪器设备的使用、保管、维修，指定人员负责登记、统计和资料积累、保管工作。

5、负责本科业务训练、人才培养和技术考核工作。安排进修、实习人员的培训，并担负教学工作。

6、学习、运用国内外先进技术，组织开展新业务、新技术和科研工作，总结经验，撰写学术论文。

7、督促检查本科人员履行职责，认真执行规章制度及技术操作常规。经常进行医疗安全教育，严防事故、查错。

8、负责本科医德医风建设。掌握所属人员思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。

主任医师职责

1、在科主任领导下，负责指导并参加本科主要的诊疗、教学和科研工作。

2、负责主持集体阅片，指导复杂的特殊造影、检查诊断工作。

3、掌握先进精密仪器设备的使用。参加临床会诊、疑难病例和重大手术前讨论，与临床科室共同制定诊疗计划，解决本科复杂疑难技术问题。

负责诊断报告的审签。

4、组织并担任教学，帮助下级医师提高专业理论和专业技术水平，培养主治医师解决复杂、疑难技术问题的能力。

5、掌握国内外本本专业进展情况，开展并指导下级医师开展新业务、新技术和科研工作，总结经验，撰写学术论文。

副主任医师职责

副主任医师在科主任的指导和主人医师的指导下，履行主任医师职责的相应部分。没有主任医师的情况下，可以履行主任医师职责。

主治医师职责

1、在科主任领导和主任医师的指导下，分担本专业的诊断、治疗、教学和科研工作。

2、参加本科的诊断、治疗会诊和临床病例讨论，解决较为复杂、疑难的技术问题，审签下级医师的诊断报告和治疗计划。

3、负责操作各种特殊造影治疗。病例追踪阅片。

4、担任教学，培养医师解决叫复杂、疑难技术问题的能力，指导进修、实习医师的培训，并负责及时考核。

主管护师职责

1、在科主任领导下，根据科室特点进行工作。

2、负责检查、造影、介入治疗前的准备工作，参加并具体指导各种检查治疗的护理技术操作，观察反应，必要时做好病情记录。

3、负责本科室药品、器材的管理、请领和报销工作。

4、督促检查护理及其他人员严格执行消毒、查对制度，预防事故、差错。

护师（护士）职责

1、在科主任领导下，根据科室特点进行工作。

2、按医嘱做好各项检查治疗前的准备工作，完成各项护理

技术操作，严密观察反应，必要时详细记录病情。

3、负责本科室药品、器材的管理、请领和报销工作。严格执行消毒、查对制度，预防事故、差错。

技师职责

1、在科主任领导以及医生和上级技师的指导下进行工作

2、负责日常的投照、扫描造影、后处理和暗室技术工作，参加集体阅片。严格执行查对制度，预防事故、差错。参加本专业仪器设备的调试、鉴定、操作、建档和维修保养。

负责仪器设备零配件或器材的保管建账，并做好各种专业资料的积累、保管，及等级和统计工作。

3、指导和培养技士及进修人员，并负责其技术考核。

4、学习、应用国内外先进技术，参加科研和开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。

技士职责

1、在科主任领导以及医生和上级技师的指导下进行工作。

2、负责日常的投照、扫描造影和暗室技术工作，参加造影

检查和集体阅片。严格执行查对制度，预防事故、差错。

3、协同技师做好仪器设备的调试、鉴定、操作、建档和维

修保养和使用登记。

4、协同技师做好物品、药品器材的领取和保管，以及各种

登记、统计工作。

5、钻研业务技术，开展新业务、新技术，指导进修、实习

人员工作。

医疗差错事故的报告、检查、处置规范

检查、处置规范和流程：

1、单位负责人接到报告后，应立即进行调查、核实，

并将有关情况向患者及其家属通报。

2、根据情况采取有效措施，防治或减轻对患者的伤害。

3、妥善保管好各种资料，在医患双方共同在场的情况

下，可以对报告进行复印或复制，以保证报告的真实性，复印或复制报告完成后，经核对无误，加盖医务科印章。

4、质量安全小组根据事故处理结果进行具体研究、查找问题、吸取教训。

放射核医学中过敏反应抢救流程

辐射损伤的具体处置流程

一事故发生后当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开并及时上报卫生行政部门。

二应急处理领导小组召集专业人员根据具体情况迅速制定事故处理方案。

三事故处理必须在单位负责人的领导下在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进入事故区。

四各种事故处理以后组织有关人员进行讨论分析事故发生原因从中吸取经验教训采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故向上级主管部门报告。

放射科与急诊科室开展紧急呼救的支援程序：

急诊科室送检病人应病情稳定，危重病人待病情稳定后由当值临床医生、护理人员陪同送检，并符合放射科各项检查前要求，当病人在放射科内发生紧急意外抢救时，放射科工作人员立即启动紧急意外抢救预案，并通知急诊科人员参与抢救。

特殊情况应及时报请医务科、护理部、医院总值和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作