压疮风险评估制度.doc

压疮风险评估制度.doc

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压疮风险评估制度

一、在病人入院时进行压疮风险评估，对有压疮风险的病人及压疮高危人群必须进行动态评估。发生压疮的高危人群包括：（1）急危重症病人、生命体征不稳定者、心肺复苏后的患者；

（2）强迫体位、活动不便、感觉减低的病人（如截肢、偏瘫等），或需严格控制翻身的患者；（3）昏迷、中枢神经系统损伤的患者；

（4）盆骨骨折或脊髓损伤的患者；（5）严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱的患者；（6）严重脱水以及严重水肿的患者；

（7）大面积创伤、烧伤、烫伤等患者；（8）疼痛及其他原因所致的固定：如盆骨骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等；（9）严重的慢性或终末期疾病病人：心率衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要脏器衰竭等；

（10）大小便失禁；严重认知功能障碍的患者；（11）呼吸机辅助通气的患者；（12）手术时间超过4h的患者；（13）使用特殊药物如镇静剂、类固醇等患者；

（14）高龄或75岁的患者；（15）木僵患者；（16）其他特殊情况：如床旁血滤等。

二、应用压疮危险因素评估量表（Braden量表）进行评分。

三、评分标准：评分在1518分提示轻度危险；1314分提示中度危险；1012分提示高度危险；9分提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应建立压疮风险因素动态评估表，并根据不同危险程度采取适当的预防措施。

三、评估频次、入院时责任护士（或值班护士）在2小时内必须对每位病人进行全面的皮肤评估，对有压疮风险评分小于18分，悬挂床旁标识，向患者及家属行健康教育，并与患者及家属签订皮肤压疮风险评估告知书。

2、评分18分，只做首次评估（入院患者筛查时在入院护理评估单上体现），病情变化时再评估。

3、评分15-18分，需每周评估，病情变化随时评估并记录。

4、评分13-14分需每3天评估，病情变化随时评估并记录。

5、评分10-12分，需每3天评估，并记录，建立翻身卡，根据病人病情填写难免压疮申报表。

6、评分9分，每2天评估一次，并记录，建立翻身卡，填写难免压疮申报表。

四、记录内容：Braden评分值、皮肤状况，如有压疮伤口需在压疮（伤口）护理单上记录皮损部位、范围、程度、深度及处理方法等内容。