科室质量与安全管理制度

一、 我科医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、 按照《民法典 》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用指南》、《处方管理办法》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。

病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、 严格执行核心制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、 按照卫生部关 医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士 的执业行为，执行医院的授权管理制度等有关规定。

五、 成立科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，制定科室质量与安全管理工作计划并实施，各质控人员需认真履行自已的责任与义务，并做好工作记录，定期召开会议，提出整改措施。

体现医疗质量持续改进。

六、 尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；

并避免对患者产生不利后果。要让病人对各种检查(治疗)同意书条款，新开展技术项目及_些非常规治疗项目风险了解清楚，并 检查或治疗前履行患者同意签字手续。

七、 发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室主任、护士长应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

八、 发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。

九、 科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。第二篇：科室医疗质量与安全管理制度科室医 疗质量与安全管理制度

(一) 医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。书山有 路勤为径，学海无涯苦作舟。

(二) 病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；

同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊 检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性(包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费<特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等)；

7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物 的不良反应有无报告和记录，处方的合格率等)；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

(三) 医院感染管理

1.医院感染突发事件应急处理能力；

2.医院感染散发病历报告落实情况；

3.清洁、消毒、灭菌执行情况；4.手卫生与自身防护落实；5.抗菌药物合理使用；6.一次性无菌物品是否按规范使用；

7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8.医疗废物的管理；9.加强医院感染预防与控制的各项工作。10.术前、术中、及术后感控措施。

(四) 加强对临床路径及按病种付费的管理 临床路径及按病种付费管理，认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。

及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

(五) 医疗安全不良事件管理加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。

对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改第三篇：科室医疗质量与安全管理制度科室医疗质量与安全管理制度

(一) 医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病 例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(二) 病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；

同时医学模式的改变，对医疗文 件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签 订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费<特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等)；

7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等)；

8.归档 病历是否及时上交，项目是否完整；

(三) 医院感染管理

1.医院感染突发事件应急处理能力；

2.医院感染散发病历报告落实情况；

3.清洁、消毒、灭菌执行情况；4.手卫生与自身防护落实；5.抗菌药物合理使用；6.一次性无菌物品是否按规范使用；

7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8.医疗废物的管理；9.加强医院感染预防与控制的各项工作。10.术前、术中、及术后感控措施。

(四) 加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理认真学习有关文件及精神，完善 科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。

及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

(五) 医疗安全不良事件管理加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。

对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划

一、 加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。

自觉认真履行岗位职责，要经常性地进 行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、 强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。

要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、 完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理 小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。

每天检查交接班记录及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。每月20号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。

及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套

四、 落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。将科室医师分组管理。第1组：第二组

五、 ：上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况 ，如有缺陷，应负一定责任。

五、 坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。

同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

六、 加强“三基三严”训练，不断提高 医疗技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；

严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。每月组织1-2次业务学习。每季度组织1-2次技术操作培训。

七、 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

八、 正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员 必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

九、 严格科室新技术准入，加强医疗质量考核。科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。

对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。第五部分每月医疗质量控制重点一月份：病历书写和术前讨论二月份：三级查房制度落实交接班制度的落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理五月份：查对制度的落实首诊负责制落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：临床路径及按病种付费落实十月份：医疗安全不良事件报告十一月份；

新技术准入制度落实十二月份：总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划科室质量与安全管理小组活动内容

1、 运行病历专项质量检查情况运行病历质量综合检查：每月至少开展一次，至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以 上运行病历，按照《西平县人民医院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。

(2)运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈

2、 抗生素应用检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况

3、 科室医疗安全不良事件的统计与分析掌握医疗安全不良事件报告流程 ，检查不良事件报告情况及分析处理措施。

4、 检查临床路径及按病种付费情况。

5、 检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况6检查特殊检查及治疗登记情况

7、 核心医疗制度专项检查情况检查术前讨论、疑难病例讨论、交接班记录情况。

8、 三级医师授权执行情况的调整与分析检查三级医师查房记录及签名情况。

9、 重大手术及特殊手术报告情况

10、 院感相关指标的监测和分析 感知识掌握情况，定期培训1

1、 住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析1

2、 质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。1

3、 制定下次改进措施第四篇： 科室医疗质量与安全管理制度科室医疗质量与安全管理制度

(一) 医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训 ，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(二) 病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；

同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢 救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同 意谈话记录，医保患者自费<特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等)；

7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等)；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

(三) 医院感染管理

1.医院感染突发事件应急处理能力；

2.医院感染散发病历报告落实情况；

3.清洁、消毒、灭菌执行情况；4.手卫生与自身防护落实；5.抗菌药物合理使用；6.一次性无菌物品是否按规范使用；

7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8.医疗废物的管理；9.加强医院 感染预防与控制的各项工作。10.术前、术中、及术后感控措施。

(四) 加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。

及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

(五) 医疗安全不良事件管理加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。

对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。第五篇：

(一) 医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制 度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(二) 病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清 楚性，电子病历严禁复制拷贝；

3.入院体格检查的全面性，专科检查的准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外 。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费(特殊)药品和器械知情同意谈话记录等；

7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等)；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

(三) 医院感染管理

1.医院感染突发事件应急处理能力；

2.医院感染散发病历报告落实情 况；

3.清洁、消毒、灭菌执行情况；4.手卫生与自身防护落实；5.抗菌药物合理使用；6.一次性无菌物品是否按规范使用；

7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8.医疗废物的管理；9.加强医院感染预防与控制的各项工作；10.术前、术中、及术后感控措施。

(四) 加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

(五) 医疗安全不良事件管理。加强学习，提高认识，自觉认真履行 岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。

对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。