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律界问答 门诊特殊疾病管理制度

门诊特殊疾病管理制度

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门诊特殊疾病管理制度
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门诊特殊疾病管理制度

一、范围及对象

凡参加兰州市基本医疗保险的参保人员，因特殊慢性疾病需长期门诊治疗的，可按相关规定办理长期门诊。

二、特殊疾病病种

（一）恶性肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）；

（二）肾衰竭患者的透析治疗；

（三）器官移植患者的抗排异治疗；

（四）原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）；

（五）糖尿病伴并发症；

（六）肺源性心脏病；

（七）慢性活动性肝炎；

（八）类风湿性关节炎；

（九）重症系统性红斑狼疮；

（十）再生障碍性贫血；

（十一）支气管哮喘（年有住院记录者）；

（十二）急性心肌梗塞介入治疗术后（需长期药物治疗者）；（十三）重症帕金森氏病；

（十四）慢性心力衰竭（除外肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭）；（十五）心脏瓣膜置换抗凝治疗；

（十六）癫痫；

（十七）精神分裂症；

（十八）心境障碍（情感性精神障碍）。

患者种特殊疾病的参保人员，可增加慢性病申报病种，但最多不能超过两个病种。

三、待遇支付时限

特殊疾病按以下时限享受待遇，时限期满的需重新申报。

（一）审批后待遇支付时限三年的病种；

1.肾衰竭患者的透析治疗；

2.器官移植患者的抗排异治疗；

3.原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）；

4.糖尿病伴并发症；

5.肺源性心脏病；

6.急性心肌梗死介入治疗术后（需长期药物治疗者）；

7.心脏瓣膜置换抗凝治疗。

（二）审批后待遇支付时限二年的病种；

1.重型系统性红斑狼疮；

2.再生障碍性贫血；

3.慢性活动性肝炎、肝硬化；

4.慢性心力衰竭（除外肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭）；

5.帕金森氏病；

6.癫痫；

7.精神分裂症；

8.心境障碍（情感性精神障碍）。

（3）审批后待遇支付时限一年的病种：

1)恶性肿瘤患者的放、化疗；

2)类风湿性关节炎（活动期）；

3)支气管哮喘（年有住院记录者）。

四、申报和确认

（一）凡符合规定病种的参保人员，须办理长期门诊治疗的，在我院医保科领取填报《兰州市基本医疗保险特殊门诊申请表》（一式两份）并附本人近三个月内有关病情证明材料（病历、诊断证明、诊断依据等）。

于每月15日前申报，患多种疾病的，应按所患主要病种填报，并说明其它疾病情况。

（二）兰州市医疗保险局根据申报病种及相关材料组织参保人员进行长期门诊的体检工作，体检结果由专家组按照特殊疾病门诊医疗临床指证及诊治范围进行严格审批，必要时通知本人到指定医院进行复查鉴定。

参保人员在出院15日内申办特殊疾病门诊治疗的，如果住院病历中能够有效、真实地提供申办病种所需的相关病情证明材料，可直接由专家组进行审批，不再进行相关体检审批。

符合条件的，将审批信息录入个人的社会保障卡。

五、就医程序

（一）参保人员在我院进行特殊疾病门诊就医时，应出示《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊申请表》、《社会保障卡》和《城镇职工基本医疗保险病历处方手册》，接诊医师核实参保人员身份后，使用《病历处方手册》的专用处方，并详细记录病情和治疗方案；

实施与

特殊疾病无关的检查和药品及诊疗项目时，不得使用专用处方。

（二）对患有特殊疾病的参保人员我院指定专诊医师按照“因病施治、合理用药”的原则，在基本医疗保险《三项目录》的范围内，为参保人员制定治疗计划，一次处方给药量最长不超过30天。

对却因病情需要使用《三项目录》内部分支付及《三项目录》外的药品和诊疗时须征得本人同意并在病历上签字，并由我院医保科对长期门诊患者建立健康档案，以备医保局随时核查；

（三）定点在我院特殊疾病的参保人员，必须在我院就医，不允许到其他医院进行诊治。

（四）门诊特殊疾病患者因病住院期间，暂停享受特殊疾病有关待遇。出院后在享受期间内可继续门诊特殊疾病的诊治。

（五）门诊特殊疾病患者在我院就医的有效期限原则上不能变更，因居住地迁移、病情需要等原因确需变更的，须经兰州市医疗保险局审核同意。

六、费用结算

（一）特殊疾病门诊必须严格执行《三项目录》，参保人员按审批病种诊治的门诊医疗费用报销时扣除个人使用《三项目录》以外的费用及《三项目录》内部分支付费用的20%，由基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%；

患者在诊治、购药时刷卡自动结算；属于个人自付的费用由个人账户支付，个人账户不足支付部分由个人现金结算；属统筹基金支付的费用，由市医保局按月核给各顶点医疗机构及指定的定点零售药店。

（二）参保人员审批后确定的病种年度内按统筹基金最高支付限额及病种支付标准享受长期门诊待遇，未审批的病种发生的费用不予支付。

病种年度内统筹基金最高支付限额见下表。

（三）患多种疾病的参保人员，可同时申办两种门诊特殊疾病；其年度内统筹基金最高限额在单一病种最高支付限额标准（执行高标准）的基础上增加500元。

（四）市直单位公务员门诊特殊疾病医疗费个人自付部分，按照《关于调整市直单位公务员医疗补助标准问题的通知》（兰劳社发〔2006〕82号）的有关规定进行补助。

（五）异地安置及长期驻外人员的门诊特殊疾病，按本办法的相关规定办理，病种最高支付限额也按参保地标准执行。发生的门诊医疗费用先由本人垫付，每半年结算一次。

肾功能衰竭患者的透析治疗、器官移植患者的抗排斥治疗及慢性活动性肝炎、肝硬化确因病情需要使用药物拍罗欣（聚乙二醇干扰素）治疗的参保患者治疗及药品费用按本地标准执行。

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