保险合同“医保外用药不予理赔”争议条款如何理解

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近日，有法律网友上传了一份某省高院的申诉驳回裁定书（如下图所示），其中本院审理部分，写的通俗易懂，大白话连连，撇开案情和法理，不仅考虑到被申诉人保险公司利益，而且慢慢的“家国”思想。

不少网友看罢，纷纷表示，如此裁判说理，难道法院裁决进入了法官个人发挥“自由说理”的时代？

一

　　从裁定书内容看，案件争议的焦点为，涉案保险合同“医保外用药不予理赔”条款如何理解问题。该免责条款是否合法有效？

根据2002年修正、2009年修订的《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；

未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

　　根据以上规定，涉案保险合同“医保外用药不予理赔”条款是否有效，应以保险合同免责条款“保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明”为标准，具体案件具体审查分析，而不能一概而论的认为“合同意思自治”“有效”吧？

二

　　在《最高人民法院公报判例》2011 第3辑中，有一则《段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案》案例，基本案情是，2008年3月24日签订的原告段天国与被告人保南京分公司处机动车第三者责任保险合同约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。

该保险投保单的投保人声明处载明：“保险人已将投保险种对应的保险条款(包括责任免除部分)向本人作了明确说明，本人已充分理解，上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据”。

段天国在投保人声明栏签字确认。

　　 2008年9月11日，段天国驾车与人发生交通事故，经诉讼审理后，法院交通事故赔偿判决书判令被告人保南京分公司在段天国投保的交强险责任限额内赔偿对方111075元，段天国、段天玲连带赔偿对方55923．68元。

判决生效后，段天国向人保南京分公司要求理赔，遭到后者依据上述“医保外用药不予理赔”条款部分拒赔。

　　段天国遂起诉人保南京分公司主张该免责条款无效。南京江宁区法院审理后认为，关于 “医保外用药不予理赔”问题，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。

对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于保险公司的解释。

　从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同。根据保险法第十七条之规定，就责任免除条款作明确说明，是保险人法定特别告知义务，需要对有关免责条款内容做出明确解释，如发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。

本案中，人保南京分公司仅提供涉案保险投保单的投保人声明以及段天国的签名证明尽到告知义务，并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明已经向段天国陈述了该条款特别免责涵义。

因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，不能发生相应的法律效力。

　　关于某省高院裁定书里面认为的“非医保用药，不在医疗报销范围之内，连国家都不会赔偿，却要保险公司承担保险责任，显然有失公平”的论断，江宁区法院的判决里针对该现象也有专门论述。

其认为，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿(注意：国家医保是补偿，而非某省高院裁定书里面认为的，国家医保是赔偿），以避免或减轻居民或劳动者经济风险。

为了控制支出及社会公平，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，收费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人的商业保险利益期待也远远高于国家基本医疗保险。

因此，按照社会福利的国家医保政策理解被告人保南京分公司“医保外用药”商业不予理赔条款，明显降低了保险公司的商业风险，减少了商业义务，限制了原告的权利。

人保南京分公司辩称的按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。

　　 2010年5月19日作出一审判决，认定被告人保南京公司根据涉案保险合同约定“医保外用药不予理赔”的主张不予支持，判决：被告人保南京分公司给付原告段天国保险理赔款58 260．78元。

一审宣判后，双方当事人均未上诉，业已生效。

三

　　 2017年6月9日《民主与法制》杂志上，刊登了最高人民法院审判委员会副部级专职委员、第二巡回法庭分党组书记、庭长，二级大法官胡云腾的署名文章《一个大法官与案例的38年情缘》，其中胡法官认为：“在公检法三机关建立案例指导制度以后，‘指导性案例’已经成为一个法定的或者特定的概念。

就人民法院而言，指导性案例专指依据《最高人民法院关于案例指导工作的规定》程序编选的并经最高人民法院审判委员会讨论决定后公开发布的案例。”

　　“最高人民法院发布指导性案例，就是用案例来推进法律统一、公正、高效地实施，用案例来解释法律的条文和精神。根据《最高人民法院关于案例指导工作的规定》，全国法院在审理与指导性案例类似的案件时，应当参照指导性案例。

所谓参照，就是参考、遵照的意思。所谓应当参照，就是必须参照的意思。”

注：本文系转载，仅供普法学习。