注意！这些情形千万不要做，都属于医保骗保！

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。

作为医保参保人，我们在受益于医保支付的同时，也要规范自身的医保使用行为。

以下7种典型行为，都属于违法使用医保的犯罪行为，大家一定要小心避开。

01

1.医疗机构以小额处方为病人治疗，以大额处方虚增药品金额，骗取医疗保障基金。

【案件回顾】

2017年1月初，金某因经营管理的医院就诊病人较少、经济效益不佳，与陶某等商议，决定采用“交100元住院”的口号对外宣传，吸引经济困难的病人住院。

此后，金某授意陶某等4人为住院病人开具大、小价额的两种处方，将实际发生的小额处方上的药品用于病人治疗，使用大额处方上的虚增药品金额向医保经办机构申请报销，套取药品差额。

2017年1月至11月，金某等人以上述方法收治参加医保的住院病人364人次，骗取医疗保险资金39.8万余元。上述违法所得被医院占有后使用，部分用于填补就诊病人的住院费用，部分用于发放员工工资。

金某经民警电话通知投案，并按民警要求代为通知其他4名被告人投案。金某在人社局执法部门查处期间，主动退缴违法所得。

【处理结果】

被告人金某等5人以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，以伪造的证明材料骗取 “新农合”医保资金，数额巨大，其行为均已构成诈骗罪。

金某系主犯，陶某等四人系从犯，依法减轻处罚。被告人均具有自首情节，可依法从轻处罚。金某退缴全部违法所得，可从轻处罚。

据此，依法以诈骗罪判处金某有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金四十二万元；同时禁止金某在缓刑考验期限内从事民营医院经营管理活动；

判处陶某有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金十五万元；判处张某有期徒刑一年九个月，缓刑二年六个月，并处罚金十万元；判处高某有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金八万元；

判处顾某有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金五万元。

02

2.编造受伤事实、伪造证据材料、骗取医疗保险金。

【案件回顾】

2018年7月19日，被告人张某龙雇佣本村村民张某虎、郭某等人拆除彩钢瓦时，郭某从钢架上摔落受伤。张某龙及妻子王某某与郭某的妻子上官某某编造郭某自己在家中养蚕受伤的事实，骗取医疗保险金，并找张某虎做假证，找时任本村党支部书记的张某平以村委名义做假证，XX县人民医院、XX集团总医院出具虚假的《XX市城镇医疗保险定点医院外伤住院调查表》，从而在XX县人民医院结算时骗取医保报销费用3400余元，在XX集团总医院结算时骗取医保报销费用7.95万元。

2019年10月3日，在XX县医保局调查过程中，张某龙、王某某、上官某某退还了自己涉案赃款。公诉机关以张某龙、王某某、上官某某、张某平、张某虎犯诈骗罪为由提起公诉。

【处理结果】

张某龙、王某某、上官某某、张某平、张某虎以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，伪造证明材料，骗取医疗保险金，数额巨大，均构成诈骗罪，分别判处一年至三年不等的有期徒刑。

03

3.社区定点医保机构以虚开药品的方式骗取医保基金

【案件回顾】

2011年，靳某与时任卫生服务站药房负责人的被告人罗某预谋以虚开药品等方式骗取国家医保资金。后二人通过单位职工收集大量医保卡，并根据相应医保卡骗取医保资金的数额，按照靳某确定的比例向提供医保卡的人员分成。

罗某指使药房工作人员采用虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库。同时，由药房统一管理、调配收集的医保卡，药房工作人员按照罗某等人的安排，有规律地持收集的医保卡至挂号收费处由张某某等人挂号，然后由担任全科医生的张某琴等人开具虚假处方单，再至张某某等人处虚假交费，进而骗取医保报销款。

罗某等人还负责统计及核算每张医保卡的使用及获利情况并报给靳某。付某系卫生服务站办公室主任兼出纳，同时在药房协助罗某诈骗医保资金。

王某系药房工作人员，在罗某等人的领导下参与虚假录入药品、持医保卡进行虚假挂号、交费等诈骗活动。高某系护士，马某系会计，二人伙同其他被告人分别收集医保卡供卫生服务站虚开药品使用。

截至2017年9月，靳某共骗取医保资金3000余万元，罗某参与骗取医保资金2900余万元，付某参与骗取医保资金2800余万元，张某琴参与骗取医保资金3000余万元，马某参与骗取医保资金2000余万元，高某参与骗取医保资金3000余万元，张某参与骗取医保资金2300余万元，王某参与骗取医保资金2700余万元。

【处理结果】

法院审理认为，被告人靳某、罗某等以非法占有为目的，使用虚开药品等方式骗取国家医保资金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，依法应予惩处。

靳某作为卫生服务站负责人，对应依法应当保存的会计凭证故意隐匿，情节严重，其行为又构成隐匿会计凭证罪。

据此，依法对靳某以诈骗罪判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；以隐匿会计凭证罪判处有期徒刑三年，并处罚金人民币十万元，决定执行无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。

以诈骗罪判处罗某有期徒刑十四年，剥夺政治权利三年，并处罚金人民币十四万元。以诈骗罪判处张某某等其他被告人有期徒刑三年至十一年不等，罚金人民币三万元至十一万元不等。

04

4.民营医院以“挂空床”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金

【案件回顾】

2015年10月至2016年1月，马某、郭某为获取非法利益，以免费体检、康复的名义，吸引持有医保卡的老人到护理院进行简单的体检或不经体检后，直接用老人的医保卡办理住院手续，在老人不需要住院实际也未住院的情况下，虚开、多开药品、检验、护理等费用，骗取医保基金115.6万余元（其中14.1万余元尚未核发）。

【处理结果】

法院审理认为，被告人马某、郭某等人以非法占有为目的，虚构事实，结伙骗取国家医保基金，其行为均已构成诈骗罪。在共同犯罪中，马某系主犯；

郭某起次要、辅助作用，系从犯，依法减轻处罚。

据此，依法以诈骗罪判处马某有期徒刑十年，并处罚金人民币十五万元；判处郭某有期徒刑八年，并处罚金人民币十万元。

05

5.伙同他人组成职业骗保团伙，有组织骗取医疗保障基金

【案件回顾】

2017年7月，曾某、王某、万某、涂某、熊某相互邀约，分工负责，开始有组织地在XX省XX县实施利用虚假医疗资料骗取医疗保障金犯罪活动。

2017年7月至2019年5月，熊某、涂某单独或者伙同胡某、殷某、应某以办医保报销、补贴等名义，借用了当地七十余名医保参保人员的居民身份证和农村商业银行卡，通过万某或者直接提供给曾某，用于伪造虚假住院病历等医保报销资料。

涂某、殷某、胡某、应某、熊某将曾某提供的上述人员的虚假住院资料，拿到XX县医疗保障局和某保险股份有限公司XX支公司办理医保结算和大病保险理赔，共计骗取医疗保险金和大病保险102.5万余元，诈骗所得由参与各方按比例分成。

【处理结果】

被告人曾某以非法占有为目的，伙同他人使用虚假的住院资料骗取医保资金，数额特别巨大，其行为构成诈骗罪。曾某诈骗医保资金，酌情从重处罚。

在共同犯罪中，曾某起主要作用，系主犯。据此，依法以诈骗罪判处曾某有期徒刑十二年六个月，并处罚金人民币十万元。

06

6.虚开处方、虚增住院天数等方式骗取医疗保险基金

【案件回顾】

2015年1月至2016年7月期间，杨某某担任XX省XX市某医院院长，主持全面工作，分管财务工作。黎某担任某医院财务总监，分管医疗保险工作，协助分管财务工作。

郝某某担任某医院出纳、医生。

杨某某在召开全院大会时，向全院医务人员暗示通过医生虚开处方、虚增住院天数等方式骗取医疗保险基金。

随后，某医院医生以虚开处方、虚增住院天数等方式，由护士录入检查及治疗项目，再由药房录入虚开药品数量骗取医疗保险基金。

其中，黎某负责具体骗取医疗保险基金账务整理、报账等事务，郝某某配合支出、使用被骗医疗保险基金。骗取的资金用于支出某医院的招待费、差旅费、员工工资等。

经司法会计鉴定，某医院2015年1月至2016年6月期间通过上述方式骗取医疗保险基金共计176万余元。

【处理结果】

三名被告人犯诈骗罪，判处被告人杨某某有期徒刑四年，并处罚金5万元；判处被告人黎某有期徒刑三年，并处罚金3万元；判处被告人郝某某有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金2万元。

07

7.篡改医嘱、多开虚开医保用药的方式骗取医保基金

【案件回顾】

2014年9月至2016年7月，被告人陈某在某医院任职副院长、经营院长期间，指使该院内科、医保科、药库等部门的工作人员通过篡改医嘱、多开虚开医保用药的方式骗取医保基金。

2016年11月，XXXX自治区审计厅在XX市本级医疗保险基金审计中发现某医院存在骗取医保基金的行为。

经鉴定，2014年11月10日至2016年7月31日，某医院向自治区社保局、XX市社保局多申报病人住院医保基金2306839.58元。

另查明，案发后某医院已于2018年4月10日主动退赔涉案的医保基金2306839.58元。

【处理结果】

被告人陈某犯诈骗罪，判处有期徒刑四年，并处罚金十万元；扣押在案的涉案电脑主机、硬盘，依法予以没收。 

【小律释法】

第八十八条　以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；

数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

本法另有规定的，依照规定。

《最高人民法院  最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条　诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的,应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条　定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

第十六条　定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

第十九条　参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

第二十条　医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

【小贴士】

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第266条规定的诈骗罪中诈骗公私财物的行为，所以骗取医疗保险不构成保险诈骗罪，保险诈骗罪的保险金仅限于商业保险，不包括社会保障性质的保险金。

遇到欺诈骗保行为，参保人可以通过以下3种方式举报欺诈骗保：

1.电话：拨打国家医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话（010-89061396、010-89061397）或各地举报投诉电话；

2.微信：进入国家医保局微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报；

3.写信：将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗保障局或各地医保局。