病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。如果发生医生纠纷,患方首先需要做的就是复印并封存病历。
因为病历是记录整个医疗过程的最重要资料,病历中记载了医生采取的特殊检查手段和治疗措施,对患者后续维权至关重要。接下来袁律师将向大家详细介绍怎样封存病历。
一、病历的内容
既然我们要封存病历,那么就必须封存全套病历,所以我们必须知道病历有哪些内容。门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。
病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
(备注:具体详细的内容可以参见《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号))
二、复印并封存病历的法律依据
1、复印病历
2013年11月20日,国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(以下简称“规定”),该规定第十七条明确规定,医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:(一)患者本人或者其委托代理人;
(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明,申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;
申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;
申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条明确规定,患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
患者要求复制病历资料的,医疗机构应当提供复制服务,并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时,应当有患者或者其近亲属在场。
医疗机构应患者的要求为其复制病历资料,可以收取工本费,收费标准应当公开。患者死亡的,其近亲属可以依照本条例的规定,查阅、复制病历资料。
2、封存病历
该规定第二十四条明确规定,依法需要封存病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认,签封病历复制件。
医疗机构负责封存病历复制件的保管。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条明确规定,发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的,应当在医患双方在场的情况下进行。
封存的病历资料可以是原件,也可以是复制件,由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的,对已完成病历先行封存;病历按照规定完成后,再对后续完成部分进行封存。
医疗机构应当对封存的病历开列封存清单,由医患双方签字或者盖章,各执一份。病历资料封存后医疗纠纷已经解决,或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的,医疗机构可以自行启封。
三、复印、封存病历流程
1、提出复印并封存病历要求
发生医疗纠纷以后,患者及家属可以第一时间向医院医务科(或者医疗安全办、医患关系办、病案室)提出封存病历、复印的要求,要求医方封存病历,并将病历复印一份加盖医院公章给患方;
2、复印并封存病历
医、患双方在场复印病历:医务科(或者医疗安全办、医患关系办、病案室)工作人员将病历原件调来后,患方在场见证医方复印病历资料的过程;
双方对病历进行逐一清点并标注页码、核对病历原件和复印件,有漏印的及时提出补印;医方工作人员将病历资料放入档案袋内,档案袋开口处用白纸、胶水粘贴好,医、患双方在白纸与档案袋交接处签字、盖章、按手印,并注明封存日期。
患方可以要求医院制作封存病历记录,记录对病历封存的时间、内容、页数等内容进行记载,医患双方签字盖章。一式两份,双方各执一份。
四、复印、封存病历中常见的问题
1、医院会以各种理由推脱、拒绝患方提出的病历复印、封存要求
发生医疗纠纷以后,患方提出复印、封存病历要求后,医院会以各种理由推脱、拒绝患方提出的要求。有些医院工作人员会以病历未完成为理由,拒绝患方提出的要求。
有些会以病历未归档为由,有些会以主管医生或护士今天没有上班为由,有些会以医院有规章制度规定患者出院后七天为由,总之理由千奇百怪、花样百出。
有些医院工作人员会以医院愿意协商,双方可以坐下来先谈让患者到医院办公室沟通,在沟通过程中医院工作人员会通知医务人员修改病历。
等病历修改完成以后,工作人员告诉患者我会把你的意见反馈给医院领导,限期内给患者及家属答复。这些要求看似公平合理,背地里却暗藏祸心。
等几天以后,工作人员会瞬间变脸,要求患者及家属通过诉讼、鉴定、医调委解决。我们遇到此类情况,患方唯一需要做的就是先要求复印并封存病历,等病历复印并封存后,双方再谈其他的。
2、如果医院坚决不给患者及家属复印、封存病历怎么办
如果医院坚决不给患者及家属复印、封存病历,患者及家属可以录音、录像。同时诉讼以后,可以根据2017年4月1日颁布的《电子病历应用管理规范(试行)》,要求医院提出原始的电子病历数据。
该规范第二十六条明确规定,医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请:(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近亲属或其代理人;(三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;(四)患者授权委托的保险机构。
如果原始电子病历与医院提供的病历存在不一致的地方,患方可以申请做病历真伪鉴定,如果鉴定下来病历确实存在不真实的情况,患方可以根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条的规定,向法院主张推定医院有过错。
总之,病历对患方的维权至关重要。在发生医疗纠纷后,患者及家属应第一时间封存病历。
摔伤扭伤是很常见的事情,尤其是一些老年人,这种情况的发生率非常高,给老人的生活造成了严重影响。摔伤扭伤是需要住院的,而住院就关系到病历的书写问题。下面我们请小编给我们介绍下摔伤扭伤怎样写病历。 一、摔伤扭伤怎样写病历 一般门诊病例是不需要像一楼的朋友描述的那么复杂的。 主诉:右/左踝关节扭伤后肿痛几天 现病史:患者于几天前因什么原因至右/左踝关节
我们在医院看病的过程,中医院会记录我们最基本的一些信息,例如说我们的身高、姓名等,还有就是我们疾病的具体的信息,那么如果出现医疗事故的话,怎么处理呢?接下来由小编为大家带来医院封存病历条件的详细知识,希望帮助到大家。 一、医院封存病历条件 病历是由医院保管的病历资料,发生医疗纠纷后,医疗机构为了逃避责任,会对病历进行涂改、伪造、隐匿。因此,发生医疗纠纷时,患者及家属要及
如何复制和封存病历资料1、复印病历的具体步骤:(1)申请人提出复印病历的申请。申请人为患者本人及其代理人的,应当提供其有效身份证明及关系证明;申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件。(2)审核申请并提供复印。医疗机构受理复印病历资料申请后,由负责医疗服务质量监控的部门或者专职人员同志负责保管门(急)诊病历保管的部门或病区,将需要复印病历资料在规定时限内送至指定地点,并在申情人在场的情况下复印。
警察不管。医学律师免费评估病历并可签风险代理合同。发生纠纷后应立即封存、复印住院病历,打印门诊病历。住院病历包含:入院记录、出院记录、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、化验单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术记录、麻醉记录、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录、死亡病例讨论记录(死亡情况)。处理途径:1、和医院协商(限额10万);2
复印、封存病历的流程及注意事项发生医疗纠纷后,复印、封存病历原则上由患方提出,医院有告知如何复印和封存病历的义务,如果不告知或不按规定告知,不提供完整病历用于复印、封存的,医院依法应当受到卫生主管部门的处罚。为便于当事人更好的掌握复印、封存病历的流程、注意事项,现将相关事宜告知如下,请知悉。首先,医院复印、封存病历前,请带好相关的手续,孩子出生证、户口册、结婚证、身份证等能证明身份关系的证件。注:
经常会有患者在住院治疗期间感觉治疗没效果、病情加重、手术失败,或发生严重感染、昏迷不醒、治疗后肢体瘫痪等等,认为医院构成医疗事故或存在过错,十分着急地询问:要不要封存病历?怎么封存病历?封存病历的流程是什么?关于这类问题,擅长处理医疗纠纷案件的专业医疗纠纷律师江兴兵打算从以下几方面来解答。 一、封存病历的法律规定 国家并没有单独出具针对病历封存的规定,但在医疗相关法律法规中,对于病历封存有
很多当事人咨询林律师关于住院期间封存病历问题的时候,问到这个行为会不会让医院不给好好治疗了,因为他们排在第一位的还是病人的健康问题,今天林律师给大家好好分析一下这个问题。一、法律上封存病历不影响治疗。封存病历既可以封存原件,也可以封存复印件,而且现在大部分医院都是电子病历,如果是手写病历,封存复印件即可,不影响原件继续书写病历,也就不影响治疗;如果是电子病历,在信息科封存已提交的电子病历,同时打印
一、什么是病历病历包括门(急)诊病历和住院病历。1、门(急)诊病历含:病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。一般是患者保管。2、住院病历包含:住院病案首页、出院记录、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、手术同意书等各种检查治疗同意书、病危(重)通知书、各种辅助检查报告单、体温单、长期临时医嘱单等。由医院保管,保管期限是最后一次住院出院之日起30年。二、封存病历
医患关系作为最普通的民事法律关系之一,关系着几乎每一个人,虽然现在医患关系已经明显缓和,但因为巨大的基数存在,医疗纠纷、医疗事故案件仍然逐年上涨。在医疗纠纷的处理实践中,有一项很重要的工作对患方非常重要,对医方也需要严阵以待,那就是封存病历。根据《侵权责任法》,医疗损害责任是过错责任,而不是过错推定责任,因此,举证责任不再倒置,需要患者一方对医疗行为存在过错进行举证。患方对医疗行为存在过错进行举证
作为医疗事故证据之一,病历的封存,必须是病人本人持本人有效身份证件到医院的医政科或病案室直接要求封存病历。1、如果是被授权人,应当持病人的有效身份证件的复印件(在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书,委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历)。2、如果是病人死亡,病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明,但更重要的户籍证明,证明申请人与病人之间的亲属关系,医院才会接待。3、
1、病历资料的复印发生医疗纠纷后,患方首先要做的事不是与院方争吵,而是马上要求复印封存病历。只有如此,才能最大限度地保证病历资料的真实性。而如果不及时复印封存病历资料,一来不能排除院方篡改病历的可能二来即便院方未篡改病历,患方也可能产生怀疑,产生不必要的争执。不管是哪种情况,都会对后续的索赔事宜造成极大的影响,都不利于患方合法权益的保护,因此及时复印封存病历资料十分重要。法律注重证据取得的合法性,
发生医疗纠纷时,应当在双方在场的情况下复印和封存病历。根据《医疗事故处理条例》第十条第二款规定,患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的,医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时,应当有患者在场。第十六条规定,发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封
医疗损害责任纠纷案件因其专业性、复杂性,法院在审理过程中,需要委托鉴定机构来对于医院是否存在过错进行鉴定,鉴定一般依据病历材料进行,故病历材料在医疗损害责任纠纷案件中所起的作用就至关重要了。 一般患者或家属在要求复印病历时就会遇到医院的阻力,根据《医疗事故处理条例》第十条:“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手
一、什么是病历 病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。二、病历封存的程序 在医院,病历封存是有一系列程序的。针对不同人的应有不同的程序的。 病历封存的程序,如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院的医政科或病案室直接要求封存病历。如果是被授权的人,应当持病人的有效身份证件的复印件,并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书,委托书载明委托事项是
去医院调取病历的流程是: 1、当事人应当提交身份证件,填写复印病历材料申请表; 2、经过医疗机构审核后,病历材料应当在医患双方在场的情况下调取,患者也可以进行复制。 《医疗事故处理条例》第十六条法律依据:《医疗事故处理条例》第十六条 《医疗事故处理条例》第十六条 发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的
已封存的住房公积金符合条件可以提取。住房公积金账户封存是指职工因各种原因致使住房公积金缴存中断,其住房公积金帐户无法转移且又不符合销户条件时所处的一种状态。封存的住房公积金账户为封存户。住房公积金封存后的处理办法:1、将已经缴纳过的公积金取出来,如果是因为离职原因,也就是说不在原来的单位工作了,可以申请将已经缴纳的公积金取出来。但是要按照住房公积金提取办法办理申请手续,还必须符合下列条件:(1)购
病历出现不符合法律法规的情况应该采取怎样的措施我国实行谁主张,谁举证。如果原告对病历的真实性的异议,须拿出相关的证据来,如果拿不出来,不影响鉴定。鉴定,不需要原告知情。如果因此而鉴定机构不受理,可以到上级鉴定机构申请鉴定。原告对鉴定结论不服,可以申请重新鉴定。法律规定根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定,禁止鉴定病历的真实性,患方主张病历不真实时鉴定机构将终止鉴定,医学会并不承担病历真实性的认定
未成年犯罪留案底的封存制度是怎样的犯罪的时候不满十八周岁,被判处五年有期徒刑以下刑罚的,应当对相关犯罪记录予以封存。《刑事诉讼法》第二百八十六条 犯罪的时候不满十八周岁,被判处五年有期徒刑以下刑罚的,应当对相关犯罪记录予以封存。犯罪记录被封存的,不得向任何单位和个人提供,但司法机关为办案需要或者有关单位根据国家规定进行查询的除外。依法进行查询的单位,应当对被封存的犯罪记录的情况予以保密。
一、提出封存、复印病历要求1.到医院医务科(或者医疗安全办、医患关系办、病案室)提出封存病历、复印的要求,要求医方封存病历,并将病历复印一份加盖医院公章给患方;2.如果遭拒,可向医院所在地区的卫生局医政科、卫生监督所投诉,要求卫生行政机关督促医院履行义务;仍遭拒,报警处理。二、复印、封存病历1.医、患双方在场复印病历(包括门急诊病历):医务科(或者医疗安全办、医患关系办、病案室)工作人员将病历原件
诊断证明书不完全等同于病假证明,对于仅证明该患者患有的疾病,可不注明病假时间,也不建议休息。对于需休息的疾病,医生一般会在建议一栏中根据病情注明病假时间,供参考。 1.停工留薪期(工伤治疗、康复期间)的长短不仅仅要看医生的建议,还要看该工伤职工的伤情以及所在地区,伤势不同,所在地区不同,休息时间也不同,不能一概而论。 2.根据《工伤保险条例》第三十三条之规定,停工留薪期一般不超过12个月。