护理不良事件总结分析
一、总结
20__年上半年科室主动上报不良事件43例,药物事件19例(给药剂量错误2例,给药对象姓名错误3例,药名错误4例,已停仍给药2例,需皮试而未记录皮试结果即已给药2例,药物医嘱漏执行3例,输液时间过长导致输液反应1例,频率错误2例,);
坠床事件4例(院内4例);输液漏肿4例;书写错误3例(执行时间1例,治疗单医师未签名即执行,签执行时间签错液体组);
压疮2例,抽血时少抽导致重抽2例,导尿管4例(滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例);超短波治疗烫伤1例,留置针处皮肤破损、渗液1例,输液速度过快1例,穿刺后未及时松压脉带1例,;
输血时刺破血袋1例。
二、原因分析
1、药物事件发生例数较多,主要原因为护士未严格遵守查对制度;医护沟通不到位;对护士,特别是年轻护士监管、考核不到位;
对问题护士不够警觉。
2、管路事件、压疮事件原因分析:护理部风险管理培训、重点环节督导不到位;科室护士长不良事件根本原因分析不到位,整改措施未落实;
护士对护理风险评估、健康宣教不到位,病情掌握不够,管路固定不当,人力不足,患者方面病、陪人依从性低,与疾病有关的感觉障碍等
3、医疗处置事件发生例数较多,主要原因为护士未严格遵守操作规程;病情观察不到位;护士安全宣教不到位;未及时发现安全隐患。
三、改进措施
1、加强不良事件分析、整改:
①召开院、科两级不良事件分析会,认真落实整改措施:科室发生护理不良事件后,护士长组织召开科室分析会,分析根本原因,讨论切实可行的整改措施,持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会,分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②科室发生不良事件后,护理部10天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理:
①规范危重患者风险评估,临床专业指导组每周组织抽查。
②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导,确保评估客观准确、护理措施到位。
③严格执行查对制度,杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式,提高病人的依从性。
①增加宣教的次数,让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②印制健康教育宣传活页、手册,便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训:
①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习,加强对核心制度的掌握。
②对新来人员严格把关;对年轻护士严格要求;关注问题护士。
四、护理不良事件报告表填写不足之处
1、不良事件发生的经过记录不详细
2、姓名写错的应详细记录为“___”
3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等
4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况
5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等
6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部
7、对具有代表意义的不良事件一定要上报(例如上级医院转至本院患者的一些治疗、处置措施中的不足)
护理部邱__
20__年7月30日
为提高患者安全管理水平,制订相应防范措施,避免或减少不事件的发生,我院护理部组织召开了2022年护理不良事件总结分析如下:一、通过去年的改进共有护理不良事件2例,其中跌倒1例、外伤、烫伤1例。二、原因分析:1、护理人员对护理安全特别是跌倒缺乏足够的重视,在防止患者跌倒方面制定的护理措施不到位,风险管理的意识不 强。还有老年人本体觉、深度觉、视觉及触觉均有有降,反应迟缓、下肢肌力减退、躯体摇摆较大,
(2013.9.10修订,2013.10.1废除原制度)护理不良事件管理和报告制度一.护理不良事件的定义:护理不良事件是指并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成的任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。二.护理不良事件的分类(采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准)1.0级:事件在执行前被制止;2.Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害;
20__年第四季度不良事件总结反馈为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实医疗安全(不良)事件报告制度,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,20__年度上报不良事件及药品不良反应共930例,未发生重大安全事件。一、20__年度不良事件数据汇总二、第四季度不良事件上报汇总:(一)根据上报类型汇总:图上报类型上报总例数比例数(%)
护理不良事件处理与报告制度一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件,如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。二、处置1、发生护理不良事件后,首先要积极采取补救措施,最大限度地降低对患者的损害。2、发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检
护理不良事件管理相关制度一、护理不良事件及安全隐患报告管理制度(一)按照医院要求,科室主动上报不良事件及安全隐患,促进从中学习和吸取教训。(二)一般情况下,护理不良事件或安全隐患在24小时内电话报告护理部,48小时内上交书面报告,特殊情况上报见各个报告制度的具体要求。(三)发生护理不良时间和安全隐患,科室需要填写相应的报告表,一式两份,一份交护理部,一份科室存档。(四)科室设立“护理不良事件和安全
1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。 3.发生护理不良事件后,当班护士要立即向护士长和当班医生汇报,本着病人安全第一的原则,迅速采取补救措施,尽量避免或减轻对病人健康的损害,或将损害降到最低程度。 4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果,并按规定填写对应的登记表.情节
十一、护理不良事件与处理制度1.护理不良事件及安全隐患的报告原则(1)属于护理差错、护理事故或引起护理纠纷的不良事件必须上报,遵循主动、及时上报的原则。(2)属于各种可能引起护理纠纷的不良事件、护理缺点和安全隐患鼓励上报,遵循保密、非惩罚、志愿上报的原则。2报告程序:护理缺陷、一般差错当事人当天向护士长报告,护士长在三个工作日内向护理部报告;严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告,并积
护理不良事件主动报告制度一、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗,预期结果之外所发生的非正常事件,包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失等)等情况。二、不良事件分级(一)警告事件——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。(二)不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造
心血管内科一病区20__年护理不良事件成因分析年度报告一、20__年护理不良事件汇总20__年全年共发生护理不良事件10例:迹近错失事件1例;无伤害事件2例;轻度事件1例;中度事件3例;重度事件3例。护理不良事件发生类型全年不良事件统计列数1图1由(图1)看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件,其次是压疮,其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。20__年发生护理不良事件人员职人次图2按发生不良
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