护理不良事件处理与报告制度
一、护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件,如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。
二、处置
1、发生护理不良事件后,首先要积极采取补救措施,最大限度地降低对患者的损害。
2、发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管,不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换,相关标本须保留,以备鉴定。
违反规定者要追究相关责任。
3、凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷,均由带教者及安排者承担责任。
4、科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外,应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会,向护理部递交护理不良事件报告表。
三、上报程序
1、一般不良事件:当事人及时报告护士长,采取有效措施将损害减至最低程度。护士长24小时内报告护理部。
2、严重不良事件:当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时向护理部、医务部、主管院领导汇报,重大事件的报告时限不超过15分钟。
护理部于抢救或紧急处理结束后立即向组织人员进行调查核实。
3、护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1~3日内组织全科人员进行分析讨论,提出处理意见及防范措施,填写“护理不良事件报告表”一式两份,一份报护理部,一份留科室保存。
四、结果分析
不良事件上报后,护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。主要采取趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与标准及实践的比较。
通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真学习,举一反三,消除护理安全隐患及缺陷,杜绝此类事件再次发生。
五、处罚及奖励
护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围,鼓励责任人及科室主任主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚;
对主动发现和及时报告重要不良事件和急躁,避免严重不良事件后果发生的科室和个人给予奖励和保护;对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人,事后经主管部门或他人发现,按情节轻重及医院有关规定从重处罚。
十一、护理不良事件与处理制度1.护理不良事件及安全隐患的报告原则(1)属于护理差错、护理事故或引起护理纠纷的不良事件必须上报,遵循主动、及时上报的原则。(2)属于各种可能引起护理纠纷的不良事件、护理缺点和安全隐患鼓励上报,遵循保密、非惩罚、志愿上报的原则。2报告程序:护理缺陷、一般差错当事人当天向护士长报告,护士长在三个工作日内向护理部报告;严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告,并积
1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。 3.发生护理不良事件后,当班护士要立即向护士长和当班医生汇报,本着病人安全第一的原则,迅速采取补救措施,尽量避免或减轻对病人健康的损害,或将损害降到最低程度。 4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果,并按规定填写对应的登记表.情节
护理不良事件主动报告制度一、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗,预期结果之外所发生的非正常事件,包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失等)等情况。二、不良事件分级(一)警告事件——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。(二)不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造
为提高患者安全管理水平,制订相应防范措施,避免或减少不事件的发生,我院护理部组织召开了2022年护理不良事件总结分析如下:一、通过去年的改进共有护理不良事件2例,其中跌倒1例、外伤、烫伤1例。二、原因分析:1、护理人员对护理安全特别是跌倒缺乏足够的重视,在防止患者跌倒方面制定的护理措施不到位,风险管理的意识不 强。还有老年人本体觉、深度觉、视觉及触觉均有有降,反应迟缓、下肢肌力减退、躯体摇摆较大,
护理不良事件管理相关制度一、护理不良事件及安全隐患报告管理制度(一)按照医院要求,科室主动上报不良事件及安全隐患,促进从中学习和吸取教训。(二)一般情况下,护理不良事件或安全隐患在24小时内电话报告护理部,48小时内上交书面报告,特殊情况上报见各个报告制度的具体要求。(三)发生护理不良时间和安全隐患,科室需要填写相应的报告表,一式两份,一份交护理部,一份科室存档。(四)科室设立“护理不良事件和安全
(2013.9.10修订,2013.10.1废除原制度)护理不良事件管理和报告制度一.护理不良事件的定义:护理不良事件是指并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成的任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。二.护理不良事件的分类(采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准)1.0级:事件在执行前被制止;2.Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害;
护理不良事件总结分析一、总结20__年上半年科室主动上报不良事件43例,药物事件19例(给药剂量错误2例,给药对象姓名错误3例,药名错误4例,已停仍给药2例,需皮试而未记录皮试结果即已给药2例,药物医嘱漏执行3例,输液时间过长导致输液反应1例,频率错误2例,);坠床事件4例(院内4例);输液漏肿4例;书写错误3例(执行时间1例,治疗单医师未签名即执行,签执行时间签错液体组);压疮2例,抽血时少抽导
职业病危害事故处置与报告制度为规范职业病危害事故的调查处理,及时有效地控制、处置和报告各类职业病危害事故,根据《中华人民共和国职业病防治法》、国家安全监管总局《工作场所职业卫生监督管理规定》和卫生部《职业病危害事故调查处理办法》(国家安全监管总局正在制定相关规章,尚未发布)等法律法规的要求,结合公司实际情况制定本制度。一、职业病危害事故等级参照《职业病危害事故调查处理办法》,按一次职业病危害事故所
为规范食品安全检查管理,及时发现消除食品安全隐患,保障食品安全,根据《食品安全法》等有关规定,制定本制度。 一、依照法律、法规和食品安全标准从事食品销售活动,采取有效管理措施,保证食品安全,按照许可范围依法经营,并在经营场所醒目位置悬挂或者摆放食品经营许可证,接受社会监督,承担主体责任。 二、建立本单位食品安全管理组织机构,配备专职或者兼职经过培训合格的食品安全管理人员,对食品销售全过程实施内部自
中国民航总局关于建立飞行事故征候处理情况报告制度的规定效力级别:部门规章 执行日期:1995-04-12 颁布日期:1995-04-12 时效性:现行有效
医院医疗不良事件报告制度医疗不良事件报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益时非常有利的,也是《医疗事故处理条例》及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。因此,医疗不良事件报告制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势。根据在卫生部医政司指导下,由中国医院协会提出的患者安全目标的具体要求,结合卫生部医疗工作相关文件精神,特制定本报告制度。一、目的
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心血管内科一病区20__年护理不良事件成因分析年度报告一、20__年护理不良事件汇总20__年全年共发生护理不良事件10例:迹近错失事件1例;无伤害事件2例;轻度事件1例;中度事件3例;重度事件3例。护理不良事件发生类型全年不良事件统计列数1图1由(图1)看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件,其次是压疮,其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。20__年发生护理不良事件人员职人次图2按发生不良
突发公共卫生事件的报告制度突发公共卫生事件的报告可以及时发现突发事件的苗头,保证事件报告工作的质量和资料的及时性、准确性、完整性,及时采取控制措施,防止事件危害扩散、蔓延,消除突发事件的危害;切实保障人民群众的身体健康与生命安全。一、事件的报告发生或者可能发生传染病暴发、流行的;发生或者发现不明原因的群体性疾病的;发生传染病菌种、毒种丢失的;发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的二、报告方式、时
药品不良反应报告制度根据国家药品监督管理局《药品不良反应监测管理办法》,国家实行药品不良反应报告制度。药品生产经营企业和医疗预防保健机构应按规定报告所发现的药品不良反应。1.药事管理委员会负责全院药物不良反应监察工作的组织、计划、实施和协调等工作。2.药事管理委员会定期组织召开全院药物不良反应监察工作会议。3.药事管理委员会定期向上级药物不良反应监察中心报我院的工作情况。4.药事管理委员会及时通报
为确保信息畅通、下情上达,便于矿井领导掌握情况,指导工作,根据度》要求,制定本制度。一、报告范围和内容(一)、紧急情况、重大事件凡是重大突发事件、重大生产事故、重大财产损失及对矿井改革、发展、稳定产生重要影响的事件,都要作为紧急情况、重大事件,及时向矿井主要领导报告。主要包括:1、生产事故。矿井发生的造成一次死亡1人及以上或重伤3人及以上的人身伤亡事故,容器、锅炉或其它爆炸,重要设备损害、异常停
为了加强安全管理,及时处理各类安全事故,减少和降低安全事故的损失和影响,特制定如下制度:一、在发生安全事故后,事故现场有关人员立即报告项目部负责人;项目部负责人接到事故报告后,立即启动本项目应急救援预案,迅速采取有效措施,组织抢救,防止事故扩大,减少人员伤亡和财产损失。二、事故报告程序事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本项目部负责人报告;项目部负责人接到报告后,于1小时内向事故发生地县级以上人
1.系统简介医院不良事件报告系统为医院内质量控制、患者安全关注、医疗安全不良事件方面的精细化的管理提供了平台,是等级医院评审的必备内容,评审要求医院直报系统要与卫生部“医疗安全(不良)事件报告系统”建立网络对接。医院通过不良事件报告系统,可以提高医疗质量相关事件的信息收集的效率和质量,并及时的统计分析,管理部门可以快速整体掌控信息,为医院等级评审以及JCI认证提供有力保障,为进一步改进(PDCA)
重大突发事件报告制度(银监办发〔2005〕54号20__年3月2日)第一条为及时、妥善处置银监会系统、银行业金融机构的重大突发事件,切实防范和化解银行业风险,维护金融和社会稳定,根据法》和国务院有关规定,制定本制度。第二条银监会办公厅负责银监会系统及银行业金融机构重大突发事件报告工作的组织、管理和协调。第三条银监局负责所辖银监分局、监管办事处及辖内银行业金融机构重大突发事件的报告工作;银监会直接监
医院感染爆发报告与控制制度 充分发挥医院感染监控网络的监控作用”科室监控小组成员及时发现医院感染病例并报告感染管理科;感染管理科专职人员调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料,及时发现问题。由感染管理科证实流行或爆发趋势,对怀疑患有同类感染的病例进行确诊。-、临床科室短时间内发现3例及以上疑似医院感染暴发病例”必须在6小时内由科主任或护士长报告给医院感染管理科,并立即采取控制措施。二、