社会基本医疗保险相关问题

一、参保缴费规定

1.社会基本从什么时候开始实施

社会基本医疗保险从2008年7月1日起开始实施。其中住院部分从2008年7月1日起执行，门诊部分从2008年10月1日起执行。

2.社会基本医疗保险主要法规

(1)关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知(东府〔2008〕51号)

(2)关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知(东〔2008〕33号)

(3)关于按月领取金或金人员参加社会基本医疗保险有关问题的通知(东社保〔2008〕34号)

(4)关于东莞市社会基本医疗保险用药、诊疗项目及服务设施有关问题的通知(东社保〔2008〕56号)

(5)《东莞市社会保险定点社区卫生服务机构管理暂行办法(东社保〔2008〕62号)

3.社会基本医疗保险年度与自然年度是否一致

社会基本医疗保险以自然年度为参保年度，计算缴费年限及有关待遇，即以当年1月1日至12月31日为一个参保年度。2008年下半年度为政策过渡期。

4.哪些人应参加社会基本医疗保险

我市职工、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民都可以按规定参加社会基本医疗保险。

5.参加社会基本医疗保险要按什么标准缴费

以上年度全市职工月平均工资的3%按月缴纳，各类参保人的缴费比例及财政补贴比例如下：

6.各类人员怎么办理参保缴费手续

(1)职工：由用人单位统一申报，到当地社保部门办理参保缴费手续，职工个人缴费部分由用人单位从其工资中代扣代缴。

(2)城乡居民：以村(居)委会为单位统一到当地社保部门办理参保缴费手续。

(3)灵活就业人员：以个人身份自行到当地社保部门办理参保缴费手续。

(4)领取失业金人员：从领取失业金当月起，由失业保险基金代缴全部医疗保险费。

(5)按月领取养老金人员：符合按月领取职工基本养老金条件的人员，在办理退休手续的同时，可由单位或个人办理退休后医保费缴费手续，并根据实际情况选择住院医保费一次性缴纳，门诊医保费按月缴纳或住院及门诊医保费均按月缴纳。

(6)一次性缴纳住院医保费的本市户籍参保人，可选择由村(居)委员会办理门诊参保缴费手续，或以个人身份办理参保缴费手续。

7.应参保而未参保的人员，以后还可以参保吗

从社会基本医疗保险实施之日起，应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月(含三个月)以上的人员，在办理参保缴费手续时，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定缴纳滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，在此期间发生的医疗费，基金不予核付。

8.参保人身份变更应如何接续参保关系

参保人因工作变更等因素造成参保身份变化的，新参保单位或个人应在停保后2个月内接续参保关系，停保超过3个月(含3个月)以上再续保的视作重新参保。

9.原住院基本医疗保险参保人和农(居)民基本医疗保险参保人怎么过渡

原住院基本医疗保险参保人和农(居)民基本医疗保险参保人在2008年7月1日前参加社会基本医疗保险并完成住院部分缴费，可按连续参保享受相应的基本医疗保险待遇;2008年7月1日后办理参保的，从参保缴费第三个月起享受基本医疗保险待遇;门诊部分在2008年10月1日前完成参保并足额缴费,可从2008年10月1日起享受门诊医疗待遇;2008年10月1日后办理参保的,从参保缴费的第三个月起享受门诊医疗待遇。

二、待遇标准

10.参加社会基本医疗保险可以享受什么待遇

参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。

(1)住院及特定门诊基本医疗待遇标准：参保人因疾病住院、患特定门诊病种范围内疾病并经批复为特定门诊，可按规定享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇，具体如下：

在职75%退休80%

(2)门诊基本医疗待遇标准：参保人在指定门诊就医点门诊就医的，可按规定享受门诊基本医疗保险待遇。符合规定的门诊基本医疗费用统筹基金按70%核付，不设限额。

11.如果年度内因为身份变化等变更参保形式，待遇标准怎么计算

参保人年度内变更参保形式的，住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用当时参保形式计算。

三、特定门诊申报及待遇申领有关规定

12.哪些疾病可以申报特定门诊各病种限额各是多少

特定门诊病种分为两大类，具体病种目录及限额标准见下表，参保人患有下表中疾病可以提出特定门诊申请：

东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准

注：①特定门诊基本医疗费：指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。

②支付比例：特定门诊基本医疗费按75%(按月领取养老金的参保人按80%)核付。

③参保人患两种以上(含两种)特定门诊病种疾病，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增加1500元/年。

13.患有特定门诊病种范围内疾病时，如何申报特定门诊

①参保人患有一类特定门诊疾病时，由指定门诊就医点为参保人提出特定门诊申请，主诊医生填写《东莞市社会基本医疗保险一类特定门诊申请表，协助提供近期的门诊病历及相关检查结果报告复印件，指定门诊就医点领导核准、盖章交本镇(街)社区卫生服务中心进行病情确认，符合条件的报社会保险经办机构核定备案。

参保人到定点社区卫生服务中心病情确认时，须提供以下材料：

●《东莞市社会基本医疗保险一类特定门诊申请表;

●近期(3个月以内)的门诊病历;

●疾病确诊检查结果报告复印件;

●身份证双面及背面复印件。

定点社区卫生服务中心确认批准后给予《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见。

②参保人患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类、二类特定门诊疾病时，提交下列资料到社会保险经办机构办理申报手续：

●《东莞市基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明：参保人在市内定点门诊就诊时向医院提出申请，领取由主诊医师填写的《东莞市基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明，经科主任核定签名，并由医保小组批准、盖章。

●近期(1-3个月以内)的门诊病历及疾病检查报告复印件;肾、心脏、骨髓等的移置术后的患者须提供手术治疗或后期门诊病历资料。

●身份证双面及社会保险卡背面复印件。

社会保险经办机构审核批准后给予《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见。

14.申报特定门诊时，如何选择就诊医药机构

①申报一类特定门诊的参保人，须选择指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心作为“特定门诊指定就诊机构”，同时可再选择两家定点医疗机构和一家定点零售药店作为“特定门诊选定医药机构”。

②患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类、二类特定门诊疾病的，可选定两家定点医疗机构及一家定点零售药店作为特定门诊选定医疗机构。

③已申请异地就医的人员申报特定门诊时，所选医疗机构应与异地就医选定的医疗机构一致。

④特定门诊选定医疗机构经批准后年度内不予变更。确需办理的，须在下年度续审时办理。

15.经批复确认为特定门诊后，如何享受特定门诊待遇

(1)经社区卫生服务中心核准后，一类特定门诊参保人凭《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见到特定门诊指定就诊机构就诊，在特定门诊指定就诊机构门诊挂号处领取门诊处方(处方上加盖“特定门诊”章)，就诊后在收费处办理结算及医疗费报销手续。

因病情需要，经特定门诊指定就诊机构同意，可到特定门诊选定医药机构就诊购药。在已门诊联网的市内特定门诊选定医药机构就诊购药后，可直接办理结算及医疗费报销手续;在未门诊联网的特定门诊选定医药机构发生的特定门诊医疗费先由参保人垫付后，凭特定门诊批复意见、医疗收费收据(发票)原件、门诊病历、医疗收费明细清单(门诊处方复印件)、转诊单、检查及化验结果报告单复印件、社保卡、身份证等有关资料，返回本镇(街)定点社区卫生服务中心报销符合规定的特定门诊基本医疗费。

(2)经社保部门核准后，二类特定门诊参保人凭《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见到选定特定门诊医药机构就诊购药。

在已门诊联网的市内特定门诊选定医药机构就诊购药后，可在现场直接办理结算及医疗费报销手续;在未门诊联网的特定门诊选定医药机构发生的符合规定的特定门诊基本医疗费，参保人凭特定门诊批复意见、医疗收费收据(发票)原件、门诊病历、医疗收费明细清单(门诊处方复印件)、检查及化验结果报告单复印件、社会保险卡、身份证等有关资料，返回社保部门办理待遇申领手续。

(3)同时患有一、二类特定门诊疾病，按二类特定门诊疾病规定的程序到社保部门或定点医药机构办理特定门诊待遇申领及结算手续。

16.如果自行到特定门诊指定就诊机构以外的医药机构就医购药，能不能报销

自行到特定门诊指定就诊机构以外的医药机构(即指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心)就医购药的费用，统筹基金不予支付。

17.已批复为特定门诊的参保人，用完当年特定门诊限额后，能否继续在门诊报销该特定门诊疾病

已批复为特定门诊的参保人，治疗该特定门诊疾病的有关费用只能在特定门诊范围内报销，超出特定门诊限额的费用由参保人自付，不能在普通门诊报销。

18.2008年10月1日前已经批复为特定门诊的，需要重新申报吗

2008年10月1日前已享受一类特定门诊待遇的参保人不需重新申报，特定门诊就医、待遇申领及结算手续从2009年1月1日起按上述规定执行;已申报二类或同时患有一、二类特定门诊的参保人仍按原规定执行，2009年1月1日起特定门诊实行联网现场结算，已发放的特定门诊卡终止使用。

19.经批复为特定门诊后还需要定期续审吗

特定门诊的有效期一般为批复之日起至当年12月31日。每年12月下旬开始下年度特定门诊续审工作，具体续审办法于每年12月中旬通过电视、报纸等传媒向社会公布。

20.社会基本医疗保险制度实施后，原“特定门诊卡”还可以用吗

已发放的特定门诊卡仍可以使用。

21.综合基本医疗保险参保人特定门诊申报及报销手续有变化吗

没有。综合基本医疗保险参保人特定门诊申报及报销手续仍按原办法执行，2009年1月1日起特定门诊实行联网现场结算，已发放的特定门诊卡仍可以使用。

22.综合基本医疗保险参保人申请特定门诊时，可以选择定点社区卫生服务机构吗

综合基本医疗保险特定门诊申报、就医等仍按原来规定不变，申请特定门诊时可以选择两家定点医疗机构(包括定点社区卫生服务机构)和一家定点零售药店。

四、门诊就诊及待遇申报有关规定

23.参保人如何享受门诊基本医疗待遇

门诊就医实行定点就医制度，参保人在指定门诊就医点就医或符合规定的门诊转诊、抢救或急诊发生的基本医疗费，可由统筹基金按规定支付。

24.参保人在指定门诊就医点就医，怎么办理有关就医及报销手续

(1)挂号：参保人凭本人社保卡和身份证(未发社保卡的可持身份证，18岁以下参保人持本人社保卡)，到指定门诊就医点挂号处办理挂号手续。

(2)门诊就医：主诊医生向参保人提供门诊诊疗服务，因病情需要为参保人使用自费或部分自费的药品、材料、检查、治疗项目时，须经参保人或家属确认后才可使用。

(3)门诊医疗费报销：参保人持本人社保卡、身份证、门诊处方等在指定门诊就医点收费处可现场办理报销手续，参保人只须支付个人自费部分费用。

25.如何理解门诊基本医疗费

门诊基本医疗费是指符合门诊就医管理、医保门诊药品目录、诊疗项目、服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用。

26.指定门诊就医点是怎么确定的

按属地原则指定一家定点社区卫生服务机构作为村(居)委会辖区内参保人的门诊就医点(即“指定门诊就医点”);属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点社区卫生服务机构作为临时的指定门诊就医点。

27.本市户籍参保人居住地与指定门诊就医点不在同一村(居)委会的，指定门诊就医点如何确定

居住地与指定门诊就医点所在地属同一镇(街)但不在同一村(居)委会的本市户籍参保人，需要将指定门诊就医点变更至居住地的，持本人社保卡、身份证到本镇(街)定点社区卫生服务机构申请，经同意，其门诊就医点可变更为在同一镇(街)的居住地的指定门诊就医点。

28.确定指定门诊就医点后，可以中途变更吗

在以下情况在办理参保关系变更的同时系统自动变更指定门诊就医点，变更次月起生效：

●用人单位迁移;

●参保人转换工作单位;

●本市户籍参保人户籍迁移;

●本市户籍参保人居住地变更;

●社保部门规定的其他情况。

29.可以到指定门诊就医点以外的医疗机构就诊吗

参保人只有在指定门诊就医点就诊才能按规定享受相应门诊医疗待遇，确因病情需要到上级医疗机构就诊的，应经指定门诊就医点转诊，并按照逐级转诊原则，先转往本镇(街)社区卫生服务中心，需要再转诊的，由社区卫生服务中心转诊到镇(街)定点医院本部门诊部、市属定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部;因病情急需，可由指定门诊就医点直接转诊。

在指定门诊就医点服务时间外，因急诊可直接到本镇(街)社区卫生服务中心就诊。门诊抢救可直接到市内医疗机构。

30.确需转诊的，应如何办理转诊手续

指定门诊就医点主诊医生根据参保人病情提出转诊的，填写“转诊告知单”，报定点社区卫生服务中心审批通过后，参保人即可转诊。

31.各种就诊情况，统筹基金支付标准有什么不同

①参保人在指定门诊就医点服务时间外，因急诊直接到本镇(街)社区卫生服务中心就医发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付。

②参保人直接到本镇(街)社区卫生服务中心门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付;直接到指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金支付比例降低10%。

③经指定门诊就医点转诊到社区卫生服务中心的，统筹基金按规定支付;转到镇(街)定点医院本部门诊部或市属定点专科医院本部门诊部的，统筹基金支付比例降低10%;转到市内定点三级医院本部门诊部的，支付比例降低20%;转到其他医疗机构的，统筹基金不予支付。

④除以上几种情形外，参保人自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。

32.在本镇(街)社区卫生服务中心发生的转诊、门诊抢救或急诊费用，能不能在中心直接办理报销手续

参保人在本镇(街)社区卫生服务中心发生的门诊抢救或急诊费用，可以在中心直接办理报销手续。

33.转诊到市内定点医院本部门诊部就医的，能不能在医院直接办理现场报销手续

参保人转诊到市内定点医院本部门诊部发生的门诊医疗费，可以就诊后在定点医院门诊收费处直接办理报销手续。

34.在市内医疗机构门诊抢救能不能办理现场报销手续

不能。这种情况发生的基本医疗费，先由参保人垫付，就医后30天内参保人凭下列资料返回本镇(街)定点社区卫生服务中心办理报销手续：医疗收费收据原件、门诊病历复印件、医疗收费明细清单(或门诊处方)复印件、检查及化验结果报告复印件、社会保险卡及身份证等有关资料。

35.门诊医疗费报销有哪些规定

参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理：

①使用我市“社会基本医疗保险社区卫生服务门诊用药范围”(以下简称社区门诊用药范围)内的药品，并严格掌握药量。门诊急性病一般不超过三日量，慢性病一般不超过七日量，特定门诊一般不超过一月量，其中静脉用药不超过一日量;

②使用“东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准”以下简称诊疗项目和医疗服务设施范围)内诊疗项目或医用材料的，单项费用120元以内(含120元，下同)的部分由统筹基金按规定支付;

例如：A参保人使用某项医用材料单项费用为100元，则该项可报100*60%=60元;B参保人使用某项医用材料单项费用为150元，则该项可报120*60%=72元

③使用中草药方剂的，每剂费用10元以内且每次处方3剂以内的基本医疗费由统筹基金按规定支付;

例如：A参保人当次门诊就诊处方2剂，每剂5元，则可报5*2*60%=6元;B参保人当次门诊就诊处方5剂，每剂12元，则可报10*3*60%=18元。

④超出上述规定部分或使用社区门诊用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围外的药品和诊疗项目等发生的费用，由参保人自付。

36.指定门诊就医点设备故障或其他原因无法办理电脑结算时，参保人能不能办理现场报销手续

可以办理。因设备故障等原因不能在指定门诊就医点办理电脑结算的，指定门诊就医点收费处经办人按医疗保险政策规定手工计算出参保人个人支付金额及社保记账金额后，手工填写“门诊收费收据”(发票)一式三联，现场收取参保人个人支付金额，完成报销手续。

37.参保资料不明确，无法在指定门诊就医点或本镇(街)定点社区卫生服务中心办理现场报销时，应怎样处理

因“欠费”或与社保系统中姓名不符等参保资料不明确、不能在定点社区卫生服务机构现场办理报销手续的，医疗费先由参保人垫付，收费处经办人在“门诊收费收据”(发票)第一联背面写明原因，并加盖“医疗保险专用章”后，将“门诊收费收据”(发票)第一联交参保人。

经社保部门确认可以享受医保待遇的，参保人凭“门诊收费收据”(发票)第一联、门诊病历、医疗收费收据明细清单(门诊处方复印件)、“转诊告知单”(仅限转诊患者)、检查及化验结果报告单复印件、社会保险卡和身份证等有关资料到本镇(街)定点社区卫生服务中心办理报销手续。

38.转诊告知单可以多次使用吗

在转诊有效期内可以根据病情多次使用。主诊医生根据参保人病情提出转诊时，须在“转诊告知单”上注明转诊有效期，参保人在转诊有效期内可根据病情将“转诊告知单”复印后多次使用。

39.哪些情况门诊就诊不能报销

有下列情况的，统筹基金不予支付：

(1)不能出示有效身份证明材料就医;

(2)超出基本医疗保险支付范围;

(3)将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料;

(4)因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用;

(5)自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医(不包括符合规定的门诊抢救及急诊)。

40.哪些情况不能享受基本医疗保险待遇

(1)因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的;

(2)属于生育、工伤、、医疗事故的;

(3)施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的;

(4)属于预防保健、康复、疗养的;

(5)出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的;

(6)超出基本医疗保险支付范围的;

(7)按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。

41.已申请异地定居参保人怎么享受门诊医疗待遇

已申请异地定居的参保人，门诊医保费于每年一次性拨给参保人门诊就医使用，不再享受我市门诊统筹待遇。

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