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律界问答天津城乡居民基本医疗保险有关问题解答

天津城乡居民基本医疗保险有关问题解答

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天津城乡居民基本医疗保险有关问题解答

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(一)住院医疗保险待遇。

学生最高支付限额为18万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为65%，二级医院报销比例为60%，三级医院报销比例为55%。

成年居民分为三挡。一是按照560元筹资标准缴费的，最高支付限额为11万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为65%，在二级医院报销比例为60%，在三级医院报销比例为55%。

二是按照350元筹资标准缴费的，最高支付限额为9万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为65%;在二级医院报销比例为60%，在三级医院报销比例为55%。

三是按照220元筹资标准缴费的，最高支付限额为7万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为65%，在二级医院报销比例为60%，在三级医院报销比例为55%。

在上述报销标准当中，一级医院(社区卫生服务中心)不设起线，二级医院起付标准为300元，三级医院起付标准为500元。

城乡居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。

例如一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销32725元[(60000元-500元)×55%];如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可以报销3250元(5000元×65%)。

(二)门急诊大额医疗费用补助。

在一个年度内，城乡居民在一级医院和社区医疗机构就医发生的门急诊医疗费用，起付标准为800元，最高支付限额为3000元，按照560元筹资标准缴费的成年居民报销比例为40%，按照350元筹资标准缴费的成年居民报销比例为35%，按照220元筹资标准缴费的成年居民和学生、儿童报销比例为30%。

(三)学生意外伤害附加保险待遇。在城乡居民基本医疗保险的基础上，建立统一的学生儿童意外伤害附加保险，解决学生儿童因意外伤害发生的医疗费用补偿和伤残、死亡补助问题。

一是意外伤害：学生、儿童发生的3000元以下的医疗费用，报销比例为80%。

二是意外伤残：学生、儿童因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的,补助10000元;伤残等级为3级的,补助15000元;伤残等级为2级的,补助20000元;伤残等级为1级的,补助25000元。

三是意外身故：学生、儿童因意外导致死亡的，一次性补助30000元。

(四)生育待遇。参保孕产妇符合计划生育政策生育子女的，其住院分娩费用由城乡居民基本医疗保险基金按照规定给予报销，同时享受每出生一人给予100元标准的生育补助。

二、哪些医疗费用不属于城乡居民基本医疗保险报销范围

参保人员发生的下列医疗费用，不属于城乡居民基本医疗保险基金报销范围：

(一)在非定点医疗机构的住院费用;

(二)不属于城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付范围内的费用;

(三)因无证驾驶或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无效牌证车辆、酒后驾驶肇事而发生的医疗费用和打架斗殴、吸食或注射毒品以及犯罪所发生的医疗费用;

(四)自杀、自残所发生的医疗费用;

(五)在境外和国外发生的医疗费用;

(六)因医疗事故和其他责任事故造成伤害和后遗症的医疗费用;

(七)国家和天津市规定不予支付的其他情形。

三、城乡居民基本医疗保险报销方式是如何规定的

城乡居民基本医疗保险报销方式有两种：

一是联网结算。参保人员在已经实行联网结算或报盘结算的定点医疗机构就诊的，在定点医院收费窗口只需交纳个人应付部分费用，其余费用由社保中心按规定与定点医疗机构结算。

二是全额垫付的报销。参保人员在尚未实行联网结算的医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭定点医院的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站登记，归集报销资料，统一交社会保险经办机构审核结算。

社会保险经办机构在规定的时间内结算完毕，并按规定支付报销的医疗费用。

四、参保人员如何办理住院登记手续

参保人员在已实现住院联网的定点医院住院就医的，应当持本人社会保障卡和相关证明、定点医院开具的住院证，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)在定点医院通过网上开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书办理参保人员住院登记手续。

参保人员在未实现住院联网的定点医院住院或由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的，应当持本人社会保障卡和相关证明、定点医院开具的住院证(加盖医保章)，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)到其参保缴费地社保经办机构的受理登记岗办理住院登记手续。

五、参保人员如何办理转外埠住院登记手续

因病情需要转往外埠住院治疗的，其转出医院应为《天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法规定的转诊转院责任医院。

参保人员或委托人持转诊转院责任医院填写的转诊转院登记表等登记材料到其参保缴费地社保经办机构办理转外埠住院登记手续，经社保经办机构同意后方可转往转诊转院管理办法指定的外埠医疗机构就医。

需转往非指定外埠医疗机构就医的，还需经有关部门批准后，方可办理转外埠医疗机构就医手续。

六、参保人员转外埠就医发生的医疗费用，如何报销

参保人员转外埠就医，医疗费用由本人垫付。回津申报报销，先自付5%后，再按照规定的报销范围和标准报销。

七、门诊特殊疾病包括哪些病种报销范围是什么报销标准如何规定

门诊特殊疾病包括12种，分别是：肾透析、肾移植术后抗排异;癌症放疗、化疗和镇痛治疗;血友病;肝移植术后抗排异;糖尿病;偏瘫;肺心病;红斑狼疮;精神病;癫痫;再生障碍性贫血;慢性血小板减少性紫癜。

门诊特殊疾病的报销标准：参保人员患有门诊特殊病在门诊就医的，一个年度内起付标准为300元，最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。

参保人员在一个医疗年度内，分别发生住院和门诊特殊病治疗的，只自付一次门诊特殊病的起付标准费用。发生两种以上门诊特殊病种医疗费的，合并执行一个起付标准。

八、参保人员因特殊情况全额垫付的医疗费应该如何报销

参保人员因病情需要，经有关部门批准转外就医、探亲访友期间发生异地就医、急诊留观转住院治疗或特殊情况下全额垫付医疗费的，应当在就诊结束后报送医疗费收据、费用清单和出院证明等相关材料。

以居民家庭为单位参保的，交由街道(乡镇)劳动保障服务中心统一送社会保险经办机构审核结算;以院校、各类福利机构为单位参保的，由院校、各类福利机构统一交社会保险经办机构审核支付。

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