天津城乡居民基本医疗保险新政策解读

一、哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险？

参加城乡居民基本医疗保险的范围主要是三个群体。一是学生，包括在天津市各类普通高等院校(全日制学历教育)、普通中小学校、中等专业学校、技工学校、职业高中、特殊教育学校等全日制学校就读的非在职学生和幼儿园、托儿所、保育院的儿童，以及其他未成年人(含新生婴儿)；

二是具有本市户籍男满60周岁、女满50周岁(含参保缴费期次年男满60周岁、女满50周岁)不具备领取城镇企业职工基本保险金资格的老年居民。

三是具有本市户籍男不满60周岁、女不满50周岁未就业、灵活就业并且尚未参加基本医疗保险的成年居民。

二、到哪里可以办理城乡居民基本医疗保险参保手续？

按照人员类型不同，城乡居民参保方式分为以居民家庭为单位和以学校、托幼机构、福利机构为单位参保两种方式。

(一)以居民家庭为单位参保的，应于每年9月至12月在户籍所在地或者本市范围内的经常居住地所在街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站办理参加城乡居民基本医疗保险手续。

同一户籍家庭的成员应当在同一街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站办理参保登记手续。新生儿由其法定监护人按照上述程序为其办理参保缴费手续。

涉农区县居民应当以行政村为单位参保，到街镇劳服中心办理参保手续。

(二)以学校、托幼机构、福利机构为单位参保的，应于每年9月至12月在单位所在区县社会保险分中心办理参保手续。

三、新生婴儿如何参保，享受待遇时间如何计算？

新生婴儿不受参保缴费时间限制。在一个结算年度内，新生婴儿出生并在90天内办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从出生之日起享受基本医疗保险待遇；

在出生90天后办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从缴费之日起享受基本医疗保险待遇。但新生婴儿在当年9月份至12月份的申报缴费期内出生，并已办理次年参保缴费手续的，除享受次年度城乡居民基本医疗保险待遇外，自出生之日起同时享受当年度基本医疗保险待遇。

四、办理城乡居民基本医疗保险参保手续需提供哪些材料？

以家庭为单位参保的城乡居民，应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明的原件及复印件。

属于重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人等特殊身份人员，应当提供相关凭证原件及复印件。

具有本市非农业户籍、年满18周岁的在校学生随家庭参保的，应当提供学生证件原件及复印件。

学校学生参保时，学生需提供《身份证和《学生证或学校出具的学籍证明。属于重度残疾、享受低保待遇、特殊困难家庭和享受国家助学贷款的学生，应当同时提供符合规定的相关凭证。

五、重度残疾人员、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员、低收入家庭60周岁以上老年人的参保身份如何认定？

重度残疾人员是指经残疾人联合会认定，残疾等级标准为一至二级的残疾人员。认定的凭证为《中华人民共和国残疾人证。

享受低保待遇的人员是指经民政部门认定，领取最低生活保障金的人员。认定的凭证为《天津市最低生活保障金领取证及街镇出具的享受最低生活保障待遇人员证明。

特殊困难家庭人员是指经民政部门认定，享受特困救助的困难家庭人员，认定的凭证为《天津市城乡居民特困救助卡及街镇出具的享受特困救助家庭成员证明。

城镇低收入家庭60周岁以上的老年人是指经街镇劳服务中心认定，家庭人均收入高于本市城乡居民最低生活保障标准、低于本市城乡居民最低生活保障标准两倍家庭中的年满60周岁的城镇老年人。

认定的凭证为居民身份证和街镇劳服中心开具的低收入家庭证明。

六、城乡居民基本医疗保险费的缴纳标准是多少？

学生、儿童每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费50元，其余50元由政府补助。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生儿童，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助。

成年居民筹资标准分为三档，由参保人员自愿选择参加。一档为每人每年560元，其中个人缴纳330元，政府补助230元。

二档为每人每年350元，其中个人缴纳160元，政府补助190元。三档为每人每年220元，其中个人缴纳60元，政府补助160元。

重度残疾人、享受低保待遇的人员、特殊困难家庭人员和城镇低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，由政府全额补助。

七、城乡居民缴纳的基本医疗保险费可以退费吗？

城乡居民缴纳的基本医疗保险费只有在符合规定的情况下才可以退费。具体规定是，参保人员已缴纳次年基本医疗保险费，在进入待遇享受期前发生回原籍、户口迁出、死亡及就业等情形时，可以到所在参保区县社保经办机构办理城乡居民基本医疗保险退费手续。

八、城乡居民基本医疗保险报销范围包括什么？

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列费用纳入城乡居民基本医疗保险基金报销范围：

(一)在一级医院(社区卫生服务中心)的门(急)诊医疗费用；

(二)住院治疗的医疗费用；

(三)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；

(四)符合城乡居民门诊特殊病种规定的医疗费用；

(五)建立家庭病床发生的费用；

(六)学生因意外伤害发生的医疗费用及伤残、死亡补助；

(七)正常生产或者孕28周以上终止妊娠的生育医疗费用；

(八)符合规定的其他费用。

九、城乡居民基本医疗保险具体待遇标准是多少？

(一)住院医疗保险待遇。

学生儿童最高支付限额为18万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为65%，二级医院报销比例为60%，三级医院报销比例为55%。

成年居民分为三挡。一是按照560元筹资标准缴费的，最高支付限额为11万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为65%，在二级医院报销比例为60%，在三级医院报销比例为55%。

二是按照350元筹资标准缴费的，最高支付限额为9万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为66%；在二级医院报销比例为60%，在三级医院报销比例为55%。

三是按照220元筹资标准缴费的，最高支付限额为9万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为66%，在二级医院报销比例为60%，在三级医院报销比例为55%。

在上述报销标准当中，一级医院(社区卫生服务中心)不设起线，二级医院起付标准为300元，三级医院起付标准为500元。

城乡居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。

例如一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销32725元[(60000元-500元)×55%]；

如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可以报销3250元(5000元×65%)。

(二)门急诊大额医疗费用补助。

在一个年度内，城乡居民在一级医院和社区医疗机构就医发生的门急诊医疗费用，起付标准为800元，最高支付限额为3000元，按照560元筹资标准缴费的成年居民报销比例为40%，按照350元筹资标准缴费的成年居民报销比例为35%，按照220元筹资标准缴费的成年居民和学生、儿童报销比例为30%。

(三)学生意外伤害附加保险待遇。在城乡居民基本医疗保险的基础上，建立统一的学生儿童意外伤害附加保险，解决学生儿童因意外伤害发生的医疗费用补偿和伤残、死亡补助问题。

一是意外伤害：学生、儿童发生的3000元以下的医疗费用，报销比例为80%。

二是意外伤残：学生、儿童因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助10000元；

伤残等级为3级的，补助15000元；伤残等级为2级的，补助20000元；伤残等级为1级的，补助25000元。

三是意外身故：学生、儿童因意外导致死亡的，一次性补助30000元。

(四)生育待遇。参保孕产妇符合计划生育政策生育子女的，其住院分娩费用由城乡居民基本医疗保险基金按照规定给予报销，同时享受每出生一人给予100元标准的生育补助。

十、哪些医疗费用不属于城乡居民基本医疗保险报销范围？

参保人员发生的下列医疗费用，不属于城乡居民基本医疗保险基金报销范围：

(一)在非定点医疗机构的住院费用；

(二)不属于城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付范围内的费用；

(三)因无证驾驶或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无效牌证车辆、酒后驾驶肇事而发生的医疗费用和打架斗殴、吸食或注射毒品以及犯罪所发生的医疗费用；

(四)自杀、自残所发生的医疗费用；

(五)在境外和国外发生的医疗费用；

(六)因医疗事故和其他责任事故造成伤害和后遗症的医疗费用；

(七)国家和本市规定不予支付的其他情形。

十一、城乡居民基本医疗保险报销方式是如何规定的？

城乡居民基本医疗保险报销方式有两种：

一是联网结算。参保人员在已经实行联网结算或报盘结算的定点医疗机构就诊的，在定点医院收费窗口只需交纳个人应付部分费用，其余费用由社保中心按规定与定点医疗机构结算。

二是全额垫付的报销。参保人员在尚未实行联网结算的医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭定点医院的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站登记，归集报销资料，统一交社会保险经办机构审核结算。

社会保险经办机构在规定的时间内结算完毕，并按规定支付报销的医疗费用。

十二、参保人员如何办理住院登记手续？

参保人员在已实现住院联网的定点医院住院就医的，应当持本人社会保障卡和相关证明、定点医院开具的住院证，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)在定点医院通过网上开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书办理参保人员住院登记手续。

参保人员在未实现住院联网的定点医院住院或由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的，应当持本人社会保障卡和相关证明、定点医院开具的住院证(加盖医保章)，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)到其参保缴费地社保经办机构的受理登记岗办理住院登记手续。

十三、参保人员如何办理转外埠住院登记手续？

因病情需要转往外埠住院治疗的，其转出医院应为《天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法规定的转诊转院责任医院。

参保人员或委托人持转诊转院责任医院填写的转诊转院登记表等登记材料到其参保缴费地社保经办机构办理转外埠住院登记手续，经社保经办机构同意后方可转往转诊转院管理办法指定的外埠医疗机构就医。

需转往非指定外埠医疗机构就医的，还需经有关部门批准后，方可办理转外埠医疗机构就医手续。

十四、参保人员转外埠就医发生的医疗费用，如何报销？

参保人员转外埠就医，医疗费用由本人垫付。回津申报报销，先自付5%后，再按照规定的报销范围和标准报销。

十五、门诊特殊疾病包括哪些病种？报销范围是什么？报销标准如何规定？

门诊特殊疾病包括12种，分别是：肾透析、肾移植术后抗排异；癌症放疗、化疗和镇痛治疗；血友病；肝移植术后抗排异；糖尿病；

偏瘫；肺心病；红斑狼疮；精神病；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜。

门诊特殊疾病的报销标准：参保人员患有门诊特殊病在门诊就医的，一个年度内起付标准为300元，最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。

参保人员在一个医疗年度内，分别发生住院和门诊特殊病治疗的，只自付一次门诊特殊病的起付标准费用。发生两种以上门诊特殊病种医疗费的，合并执行一个起付标准。

十六、参保人员因特殊情况全额垫付的医疗费应该如何报销？

参保人员因病情需要，经有关部门批准转外就医、探亲访友期间发生异地就医、急诊留观转住院治疗或特殊情况下全额垫付医疗费的，应当在就诊结束后报送医疗费收据、费用清单和出院证明等相关材料。

以居民家庭为单位参保的，交由街道(乡镇)劳动保障服务中心统一送社会保险经办机构审核结算；以院校、各类福利机构为单位参保的，由院校、各类福利机构统一交社会保险经办机构审核支付。

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