什么样的疾病才算是保险条款上的”重大疾病”

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律师观点分析

谁都害怕得病，尤其是难以治疗的重大疾病。所以保险公司销售的“重疾险”是一种很不错的保险，可以在相当程度上解决看病难，看病贵的问题。

毕竟不是所有的医疗费用都可以通过医保解决，而且治病、养病期间还会出现很多额外花费，比如路费，工资收入损失，营养品支出等等，都不是医保报销的。

购买这类保险也很容易出现拒赔的纠纷，保险客户往往会说明明患了很严重的疾病，保险条款上也有这个疾病的名称，为什么保险公司就拒赔了呢？

下面我们看看这样一个亲办的案例。

一、案件简介

2010年12月15日，原告程某在某保险公司投保智盈重疾保险，保险金额8万元。

保险条款第8.2条约定：重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。

保险条款中的重大疾病包含“恶性肿瘤”，但原位癌不在保障范围内。

2015年1月14日，原告被医院诊断为右乳低级别管内乳头状癌住院治疗29天。保险公司认为根据医院病历可反映原告所患疾病是原位癌，并非恶性肿瘤。

因此拒绝赔偿保险金。

二、法院审理

法院经审理认为本案争议的焦点主要在于，原告所患右乳低级别管内乳头状癌是否属于原位癌，被告是否应承担保险赔付责任？

法院认为：依据保险条款的约定，恶性肿瘤属于保险人承保的重大疾病范畴，但原位癌不在保障范围内。保险条款中对恶性肿瘤的定义做了详细阐述，但没有对原位癌的定义、类别、范围等作任何表述。

故保险公司应当赔付保险金。

三、律师点评及建议

这起案件中，保险公司认为程某虽然被诊断为癌症，但不属于癌症中的恶性肿瘤，而是属于癌症中的“原位癌”，保险条款明确约定“原位癌”不予赔付。

在理赔过程中，原告是接受了保险公司观点的，因为其在治疗过程中，主治医生曾详细向其陈述过她所患的“右乳低级别管内乳头状癌”是一种非常轻微的癌症，只是从医学上称得上癌症，并不是老百姓通常认为的那种恶性肿瘤。

但经本律师分析认为：医院已经明确诊断为癌症，而癌症在老百姓的观念上讲就是“恶性肿瘤”，保险公司在投保时并没有告知“癌症”和“恶性肿瘤”有什么区别。

既然“恶性肿瘤”属于保险条款约定的重大疾病，保险公司就应当赔付，除非保险公司能证明其属于条款免责的“原位癌”，但保险公司没有证明，故法院支持本律师看法，判决给付重大疾病保险金。

特别建议的是，对于重大疾病保险，保险条款里面的定义往往是十分专业的医学术语，遇到保险公司利用保险条款的约定拒赔时，一定要请专业的人员帮忙分析保险公司的解释是否有足够的依据。