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危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进措施.docx

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危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进措施.docx
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0-03-0414:18:00编辑:studa20:付X,韩XX,王XX,魏X,王XX关键词】危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,医疗事故处理条例

十条中明确了护理记录在病历组成中的重要地位。为了进一步提高护理工作的规范性和严谨性,减少临床护理缺陷和纠纷,我院护理质控组多年来坚持对护理文书进行定期和不定期的检查,现将目前重症护理记录中存在的问题及原因分析总结如下。

1存在问题

.1记录不详细且不严谨记录治疗内容多,基础护理、生活护理内容少或无。在检查中发现,危重患者护理记录单(以下简称重护单)中多为护士执行治疗医嘱时的记录,如记录“遵医嘱吸痰,白色泡沫样,稀薄”等,而为患者温水擦洗脸、手或协助翻身,观察皮肤受压情况及整理床单、保持舒适卧位等护理行为却没有记录或记录不详细、不具体,资料记录缺乏严谨性。

如1例临终患者的重护单中记录患者呼吸次数为每分钟22次,而在“病情及处理”栏目中记录患者“呼吸困难,遵医嘱氧气吸入,3n”,因为没有呼吸形态的描述,仅从呼吸频率上无法证明当时患者有呼吸困难的临床表现,为纠纷埋下隐患。

.2缺乏观察的整体性和总结性过于拘泥“客观”记录,缺乏观察的整体性和总结性。当班护士各管一时间段,每班认真记录出入量及各种病情变化,而在12h或24h只注重整理“存在”的病情资料,却忽略了患者“不存在”的,如24h甚至48h没解大便的重要信息。

.3“重抄”现象严重记录的即时性和真实性受到质疑。在检查中发现,很多重护单书面过于工整,很多不同时段的数据记录看上去象“一气呵成”,使记录显得不够原始,有了“补记”和“修改”的嫌疑。

一旦出现医疗纠纷,会对护士产生不利影响。

.4重复信息过多在短时间内反复对变化不大患者的病情和护理措施进行总体描述和总结,致使重护单上重复信息过多。

.5其他护理记录中存在的“老问题”,如字迹潦草、有刮涂现象,记录不连续,缺乏护理措施的反馈,医护记录不统一等现象。

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