关于商业三者险不赔偿医疗保险范围外用药条款效力的认定

关于商业三者险不赔偿医疗保险范围外用药条款效力的认定

XX市XX区人民法院（20XX）X民初字第X号民事判决书

原告李X，男。

委托代理人徐XX，XX市XX律师事务所律师。

被告姜XX，男，19XX年X月X日出生，自由职业者。

被告XXXXX财产保险股份有限公司X分公司，住所地XX市XX区XX门XX街X号XX大厦X层。注册号XXXXXXXXXXXX

负责人苏XX，总经理。

委托代理人党X，XXXX律师事务所律师。

原告李X与被告姜XX、XXXXX财产保险股份有限公司XX分公司（以下简称保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，基层法院受理后，依法由审判员李XX独任审判，公开开庭进行了审理。

原告李X委托代理人徐立荣与被告姜XX、被告保险公司委托代理人党X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

李X诉称：20XX年X月X日X时X分，在XX市XX区XX店路XX店村口，姜XX驾驶在保险公司投保交强险及50万元不计免赔商业三者险的XKX号车辆由西向东行驶，我骑电动三轮车由X向X行驶，两车接触，造成两车损坏，我受伤。

事故经交通管理部门认定姜XX负全部责任。现起诉要求姜XX、保险公司赔偿我医疗费X元、住院伙食补助费X元、营养费X元、护理费X元、误工费X元、交通费X元、残疾赔偿金X元、残疾辅助器具费X元、复印费X元、精神损害抚慰金X元、鉴定费X元、财产损失费X元，并承担诉讼费。

姜XX辩称：我对事故事实及责任认定无异议，同意承担赔偿责任，我为李X支付的费用要求一并处理。

保险公司辩称：我公司对事故事实及责任认定无异议，姜XX驾驶的车辆在我公司投保交强险及50万元不计免赔商业三者险，事故发生在保险期间内，我公司已为李X支付医疗费X元，现同意在保险限额内赔偿，但不同意赔偿自费药、鉴定费，也不同意负担诉讼费。

经审理查明：20XX年X月X日X时X分，在XX市XX区XX店路XX店村口，姜XX驾驶在保险公司投保交强险及50万元不计免赔商业三者险的XKX号车辆由X向X行驶，李X骑电动三轮车由北向南行驶，两车接触，造成两车损坏，李X受伤。

事故经交通管理部门认定姜XX负全部责任。

事故发生后李X到中国人民解放军第XXX医院治疗，后于20XX年X月X日至X月X日在XX市红十字会急诊抢救中心住院治疗，共计X天，出院诊断：腰1-3左侧横突骨折、双侧胸腔积液、脑外伤后神经反应、全身多处软组织损伤，出院建议：住院期间陪护1人、复查、不适随诊，该院建议李X休息至20XX年X月X日。

李X委托的XXXX司法鉴定中心于20XX年X月X日出具鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人李X损伤构成X级伤残，赔偿指数为10%；

被鉴定人李X伤后误工期X天，营养期X天，护理期X天为宜。李X系非农业家庭户口。

保险公司与姜连厚认为李X的伤残等级过高，但未提供证据，亦不申请鉴定。

李X已自行支付医疗费X元、复印费X元、残疾辅助器具费X元、鉴定费X元。保险公司已为李X支付医疗费X元。姜XX已为李X支付医疗费X元。

李X按照每天X元标准主张X天的住院伙食补助费及X天的营养费。

李X按照每天X元标准主张X天的护理费。

李X主张交通费，提供了交通费单据，称因复查、鉴定、护理人员护理发生。

李X主张财产损失费，称其电动三轮车在事故中损坏，尚未修理，李X同时称车辆于20XX年以X元购买，但未提供购车发票。

李X按照每月X元标准主张X天的误工费，提供了：

1、XXXX（XX）保安服务中心证明，内容为：我公司员工李X月工资收入X元。

2、XX（XX）保安服务有限公司第X分部（以下简称XX公司X分部）证明，内容为：我单位职工李X月工资X元，其于20XX年X月X日发生交通事故请假X天，扣发工资X元。

3、XX公司X分部营业执照。李X未提供劳动合同、个人所得税完税证明。

保险公司称李X医疗费中的X元自费药不属于保险赔偿范围，提供了：

1、投保单，记载投保人与被保险人均为姜XX，其中第六项特别约定处有姜XX手书的“经保险人明确说明本人已充分了解责任条款的内容”字样。

2、商业三者险条款，其中赔偿处理部分第十四条规定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。”。该条内容未加黑、加粗、加大。姜XX称投保时保险公司未向其特别解释说明商业三者险条款第十四条关于保险公司不赔偿自费药的内容。

上述事实，有双方当事人陈述、交通事故认定书、住院病历、诊断证明书、鉴定书、医疗费单据、食品费单据、鉴定费发票、单位证明、营业执照、户口本、交通费单据、行驶证、保险单、投保单、保险条款等证据材料在案佐证。

基层法院认为：同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；

（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。

此次事故经认定姜XX负全部责任，李X无责任，姜XX所驾车辆在保险公司投保交强险及50万元不计免赔商业三者险，故保险公司应在交强险限额内先行承担赔偿责任。

不足部分由保险公司在商业三者险限额内根据保险合同予以赔偿。对于李X超出保险范围的损失，应由姜XX承担赔偿责任。

现李X主张的住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、复印费、鉴定费，理由正当，基层法院予以支持；李X主张的医疗费过高，基层法院根据其提交的有效医疗费单据并扣除保险公司支付的部分判定；

李X主张的营养费过高，基层法院参照每天X元标准及鉴定意见确定的X天营养期判定；李X主张的误工费过高，李X虽提供了单位证明，但未提供劳动合同及个人所得税完税证明，故基层法院参照纳税起征点及鉴定意见确定的X天误工期判定；

李X主张的护理费过高，基层法院参照其具体伤情、鉴定意见确定的X天护理期以及护工从事同等级别护理的劳动报酬标准认定住院X天每天的护理费为X元，出院后X天每天的护理费为X元；

李X主张的交通费过高，基层法院参照其提交的交通费单据及其陈述的交通费发生事由酌情判定；李X主张的精神损害抚慰金过高，基层法院酌情判定；

李X虽未就财产损失费的金额提供证据，但其电动三轮车在事故中损坏，必然造成其财产损失，具体金额由基层法院酌情判定。

经核实，李X的损失为：医疗费X元、住院伙食补助费X元、营养费X元、误工费X元、护理费X元、交通费X元、残疾赔偿金X元、精神损害抚慰金X元、残疾辅助器具费X元、复印费X元、财产损失费X元、鉴定费X元。

姜XX、保险公司已为李X支付的费用，先行计入赔偿款项，后从总赔偿额中扣除。

保险公司与姜XX虽认为李X的伤残等级过高，但未提供证据，亦不申请鉴定，不能否定鉴定机构的鉴定意见，故基层法院不予采信。

保险公司作为保险人提供的商业三者险条款属于格式合同文本，商业三者险条款第十四条的内容虽规定在赔偿处理部分而非责任免除部分，但该条内容具有在一定范围内免除保险公司赔偿责任的性质，应认定为隐性免除保险人责任条款。

而对于免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。

足以引起投保人注意的提示是指以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，对免除责任条款的内容向投保人作出明确说明是指保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。

保险公司提交的商业三者险条款中第十四条的内容作为隐性免除保险人责任条款并未加黑、加粗、加大，并不足以引起投保人的注意；

商业三者险条款第十四条未规定在免除责任部分而是规定在赔偿处理部分，保险公司提交的投保单中虽有姜XX手书的“经保险人明确说明本人已充分了解责任条款的内容”，但只能证实姜XX对责任条款的内容是了解的，不能证明保险公司就商业三者险条款第十四条的内容向姜XX进行了解释说明，且姜XX称投保时保险公司未向其特别解释说明商业三者险条款第十四条关于保险公司不赔偿自费药的内容。

综上，不能认定保险公司在姜XX投保时已就商业三者险条款第十四条的内容向其进行了提示和说明，该条款不产生效力，故对于保险公司称李X医疗费中的X元自费药不属于保险赔偿范围的抗辩意见，基层法院不予采信。

综上所述，依据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十九条、第二十二条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十五条、第十六条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决如下：

一、XXXXX财产保险股份有限公司XX分公司于本判决生效后七日内在交强险限额内赔偿李X医疗费、住院伙食补助费、营养费X万元，误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费、复印费X万X千X百X元X角，财产损失费X百元；

在商业三者险限额内赔偿李X医疗费、住院伙食补助费、营养费X万X千X百X元X角X分；扣除XXXXX财产保险股份有限公司XX分公司已给付的X千元，以上共计人民币X万X千X百X元X角X分；

二、姜XX于本判决生效后七日内赔偿李X鉴定费X千X百X十元，扣除姜XX已给付的X千X百X元X角X分，以上共计人民币X千零X元零X分；

三、驳回李X其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费X元（李X已预交），由李X负担二百四十五元，已交纳；由XXXXX财产保险股份有限公司XX分公司负担X元，于本判决生效后七日内交纳；

由姜XX负担二十二元，于本判决生效后七日内交纳。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向基层法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于XX市第一中级人民法院。

如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。

审判员  XXX

二ＯXX年X月X日

                                                         书记员    XXX

律师认为：

本案审理的焦点在于：不赔偿医疗保险范围外用药的条款是否属于商业三者险的免责条款，如何认定该条款的效力。关于不赔偿医疗保险范围外用药的内容在商业三者险条款第十四条规定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准及保险合同的约定，在保单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。

保险公司关于免责的抗辩，除了提供商业三者险条款外，一般还会提供投保单，投保单中会有投保人书写的“经保险人明确说明本人已经充分了解责任条款的内容”字样。

本案中只能证明姜对责任条款的内容是了解的，不能证明保险公司就商业三者险的相关内容向姜进行了解释说明，且姜称投保时保险公司未向其特别解释说明商业三者险条款不赔偿自费药的内容，综上不能认定保险公司在姜投保时已就商业三者险条款的内容向其进行了提示和说明，该条款不产生效力。