根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定,基本要求是
1.病案首页:准确地填写首页各个项目,对个人信息要核实、不能空项。
2.入院记录:
2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录,。
2.2 一般项目填写齐全。
2.3 主诉体现症状、部位、时间;能导出第一诊断。
2.4 现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确,有鉴别诊断相关资料。
2.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。
2.6 体格检查项目齐全;要求全面、系统地进行记录。
2.7 有专科或重点检查:具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
3.病程记录:
3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。
3.2 日常病程记录要求:
3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。
3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。
3.5 对病情稳定的患者,至少三天记录一次病程记录。
3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
3.7 要记录更改重要医嘱的原因。
3.8 辅助检查结果异常的处理措施。
3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
3.10 要有出院前一天病程记录,内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成
4.上级医师首次查房记录:主治医师应当于患者入院48 小时内完成,内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
5.上级医师日常查房记录要求:
5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。
5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人,必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
6.手术科室相关记录(含介入诊疗)
6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录
6.2 术前一天病程记录/术前小结
6.3 中等以上的手术要有术前讨论,应在手术医嘱下达之前完成
6.4 手术记录应当由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名,应于术后二十四小时内完成
6.5 术后首次病程记录要及时完成;
6.6 术后连续记录三天病程记录,此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
7.辅助检查:
7.1 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。
7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果,应在收到报告后48 小时有分析记录
7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果,收到后有分析记录
8.医嘱单的基本要求:
8.1 字迹清晰、无错别字自造字,不允许有任何涂改。
8.2 打印病历不能有重复拷贝,要符合有关规定。
8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间,要能辨认。
8.4 医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
9.知情同意书:
10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署;内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署;内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
10.出院记录:
10.1 内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。
10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。
10.3 住院病历必须在患者出院(或死亡)后二十四小时内完成所有项目的填写,包括患者主管医师(主治医师)对病案首页的签字。
11.讨论记录
11.1 疑难病例讨论会:对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成,并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
11.2 死亡病例讨论会:凡死亡病例,一般应在患者死后一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告做出后一周进行,要有完整的讨论记录,有死亡原因分析,并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完成
12.1 住院医师变更交接,应在交班前由交班医师完成交班记录,接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成;
12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成,转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成;
12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成;
12.4 患者入院不足二十四小时出院的,应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录;
12.5 患者入院不足二十四小时死亡的,应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。
一、基本要求 1.保安人员为初中毕业以上文化,身高不低于 1.6 5米,年龄18周岁以上:①身体健康,无精神疾病,无遗传或传染病史;②政历清白,品行端正,持公安机关开具的无违法犯罪记录(退伍军人为佳),热爱本职工作,能履行工作职责;③必须经有资质单位培训合格后持《保安人员从业资格证》上岗。 2. 消防控制室及校园视频监控中心保安人员中至少有3人持有消防证,该岗位其他人员和消防设施巡查员需具有一定
注册物业公司的需要哪些材料与基本要求1、公司名称(5个以上公司备选名称);2、公司注册地址的房产证及房主身份证复印件;3、全体股东身份证原件(如果注册资金是客户自己提供,只需要提供身份证复印件;如果法人是外地户口在新站区、经济开发区、高新区注册,需要提供暂住证原件);4、全体股东出资比例(股东占公司股份的安排);5、公司经营范围。公司注册好之后,如果你要接项目,招投标的话,还需要办理物业资质,新办
住院病历书写格式及要求住院病历(又称大病历)是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医师、研究生在患者入院后24小时之内完成。住院病历必须经带教医师(具有执业医师资格)签名。一、书写内容包括:患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查(专科检查)、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断,以及书写病历医师的签字。二、书写要求1一
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使
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住院病历质量控制方案一、目的:提高医疗水平,保障医疗质量和医疗安全,维护医患双方的合法权益。二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。三、质控程序1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查,发现问题及时整改。2、环节质量控制,每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查,对发现的问题及时向科室质控小组反馈。3、终末质量控制,由医务部质控科组织每月
综合医院住院病历质量考核要点与方法 一、住院病历质量评价重点:除病历书写的基本规范外,1.凡关系到体规医疗质量的内容;如:诊疗(手术)方案确认与实施过程中的记录内容;2.凡关系到病人的安全与知情同意权的内容,作为检查的重点。 二、适用范围:适用于对医疗机构的住院病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。同样部分可运用于其它各类病历质量评价。 三、操作程序:
通信基站与居民区距离要求是1.2米至22米。基站建设时,信号基站与住宅的安全距离是22米以内,建筑物1.2米以上,选址应尽量远离公路、铁路、河道、高压线、机场、加油站等。
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一、产品质量有问题,可以要求几倍赔偿 产品质量有问题,可以要求三倍赔偿,最高可以得十倍赔偿。售出的产品有下列情形之一的,销售者应当负责修理、更换、退货;给购买产品的消费者造成损失的,销售者应当赔偿损失: 1.不具备产品应当具备的使用性能而事先未作说明的; 2.不符合在产品或者其包装上注明采用的产品标准的; 3.不符合以产品说明、实物样品等方式表明的质量状况的。 二、遇到产品质量问题该
产品质量法质保期限规定一般是六个月、十二个月等,最长不超过二十四个月,需要由双方自行约定的。产品质量应当符合的要求有不能危害人身安全、健康安全、应该说明使用性能、产品标准等。 一、产品质量法质保期限规定 产品质量法质保期限规定要根据产品的种类判断,一般为6个月、12个月、18个月或者是24个月,但是最长不得超过24个月。 法律依据:《中华人民共和国
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病退的情形包括: 一般类疾病住院出院后满1年;恶性肿瘤、尿毒症、肢体瘫等难以康复的严重性疾病出院后医疗期满;精神类疾病住院出院后满5年,且有5年系统治疗诊断记录。 法律依据: 《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第六条 企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病,在医疗期内医疗终结,不能从事原工作,也不能从事用人单位另行安排的工作的,应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴
先来普及一下什么是日本创业移民,日本创业移民也就是日本经营管理签证。2006年,日本政府为了提升日本经济和吸引大家赴日创业,实施了投资经营签证,改名为经营管理签证,鼓励通过在日本设立公司并真实经营和管理,达到可以长期生活在日本的机会。取得经营管理签证后,可以为配偶和未成年子女申请以家族滞在签证的形式一同赴日生活。这时候,可以开始享受子女上学、全家医疗等福利。申请日本经营管理签证有什么基本要求?1.
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演讲基本要强求演讲不是背诵,不是念发言稿,不是作报告。演讲是一种交流,一种分享,真正的演讲像聊天,听众有遏制不住的跟你交流的欲望。1.演讲的内容要明确,观点鲜明。2.演讲语言要通俗明白,生动流畅,声音要清晰响亮。3.演讲叙述要短小精悍,逻辑严明。4.演讲感情要真挚朴实,态度自然得体。二、演讲的评分标准1.内容(30分)主题明确、深刻,观点正确、鲜明;见解独到。材料真实、典型、新颖,事迹感人、实例生
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住院病历包含:入院记录、出院记录、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、化验单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术记录、麻醉记录、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录、死亡病例讨论记录(死亡情况)。
一般店铺没有明确约定,一般是1-3个月。宾馆、酒店、娱乐场所可能会有监控时限保存要求。