消毒隔离制度

【制度】

医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。

严格执行及无菌技术操作规程。诊疗护理处臵前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换一次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。

无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带灭菌有效期为7天。消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。

消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。冰箱每周消毒保养次，物品放臵有序，无过期物品。

治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放臵，污物与垃圾分开。

病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测次。

紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时更换。

便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、

被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。

凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。

医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。

放射科要求一律使用一次性漱口杯。

门诊化验单一律要经消毒后才能发出。

门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。

【监督检查】

设消毒隔离质控小组，由院护士长担任组长，相关护士担任组员，在医院感染管理领导小组指导下开展工作，协助医院感染管理人员对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。

护士长兼任医院感染监控护士，在医院感染管理专职人员领导下完成规定的各项消毒灭菌检测工作，并按要求作好记录。

各科上墙，制定统一“消毒隔离质量检查评分表”按百分制计分，由护士长组织每月全面检查一次；有护士长每周检查的重点内容及时间记录；

对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表”。临床各科每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒液物体表面监测项目超标项目需有整改后达标报告。

每年度接受县防疫站进行卫生学监测，未达标者整改后必须达标。

严格贯彻执行消毒隔离防范措施，对发生医院感染或暴发流行要及时报医院感染管理人员和院长，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的责任。

二、分级护理制度

【制度】

医生根据病人病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。

特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。

一、急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。

二、设专人昼夜守护，严密观察病情变化，应急处理及配合得力。

三、制订执行护理，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范。

四、做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。

一级护理：危重病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。一按病情需要准备急救物品，保证使用。

二满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理。

三根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范。

四每～分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉搏、呼吸、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救。

五、做好基础护理，无护理并发症。

二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。

一、卧床休息，根据病人情况，可作适当活动。

二、每～小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果。

三、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止并发症。

四、给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。三级护理：病情较轻或恢复期病员。

一、责任护士认真履行职责。

二、严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理。

三、每日测量体温、脉搏、呼吸～次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。

四督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食情况。

【监督检查】

护理长负责制订全院统一的“特护、一级护理质量检查评分标准”，由护理长每月检查次，每周检查～次危重病人护理措施落实情况并记录于护士长手册上，作为护士长、护士工作质量考核依据。

护理长负责制订全院统一的“急救物品质量检查标准”做好交接工作。若因护理工作失误，延误抢救时机，造成不良后果，参照医疗差错事故管理办法处理。

责任护士能准确回答危重病人床号、姓名、性别、诊断、饮食种类、主要病情、治疗八知道。若发现褥疮、口腔炎、烫伤、坠床等，参照医疗差错事故标准处理。

危重、特别护理病人有护理计划、特别护理记录单，护理记录单按“吉林省护理文件书写规范”要求执行。

三、病区管理制度

【制度】

病区由护士长负责管理，医务科科长积极协助。

定期向病人宣传讲解卫生知识，做好病员、生活管理等工作。保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐，固定位臵，未经护士长同意不得任意搬动。

保持病房清洁卫生、注意通风、每日至少清扫二次，每周大清扫一次。

医务人员必须穿戴整洁，必要时带口罩，病房内严禁吸烟。病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。护士长全面负责保管病房财产、设备，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。

查房时病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房时不接私人电话，病人不得私自离开病房。

【监督检查】

成立护理质控组，定期或不定期检查病区管理制度执行情况，并记录保存，病区质控小组每周一次检查本病区管理制度执行情况，特殊情况随时记录，年终作为护士长工作业绩的重要依据。

护理长每季度进行一次全院性病区管理制度执行情况的专项检查，并写出综合性书面分析情况和对各病区护理组执行情况的评价，并把全院的情况进行综合报道。

制定全院统一的病区管理制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，在医院每季度检查中获优秀病区的应给予奖励，检查不合格的，参照医院有关规定处理。

四、查对制度

【制度】医嘱查对制度：

一、转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。

1.医院人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、隔离、无菌医疗用品管理等规范，全院工作人员积极参加预防、控制院内感染有关知识的培训。

2.医务人员上班时衣帽整洁，不着工作服进食堂或离院外出。

3.医务人员必须遵守消毒灭菌原则；进入人体组织或无菌器官的医疗用品高度危险性物品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器材和用品中度危险性物品必须消毒；

低度危险性物品，低水平消毒或只作一般的清洁处理即可。用过的医疗器材和物品，应先去污，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；

其中特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再灭菌。所有医疗器械在检修前应经消毒或灭菌处理。

根据物品的性能选用适当方法进行消毒灭菌。

4.各类灭菌的无菌容器、无菌包、器械包等要有明显的灭菌日期标识，无菌物品按灭菌日期封闭保存在无菌物品柜，一旦污染应再次灭菌。

无菌物品与非无菌物品分开放。无菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。严禁使用过期物品。

5.了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度并定期监测。消毒液定期更换，更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

6.常用医疗用品的清洁消毒灭菌。

接触未破损皮肤的器具：血压计及袖带保持清洁，袖带每周清洗一次，有污染随时清洗消毒，扎脉带、火罐一人一用，用后500mg/l含氯消毒液浸泡消毒。

接触未破损黏膜的器具如开口器、舌钳、压舌板等，耐高温的选择压力蒸汽灭菌，不耐高温的用500mg/l含氯消毒液浸泡30分钟后清洁干燥保存。

体温表用1%过氧乙酸浸泡三步法消毒。

通过管道间接与浅表体腔黏膜的器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉剂的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、吸引器、雾化器等工具，耐高温的采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的在500mg/l含氯消毒液浸泡30分钟后，清洁干燥保存。

连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等器材，必须定期消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌蒸馏水。

7.根据卫生部《医务人员手卫生规范》，严格执行《手卫生制度》。

8.无菌容器及持物钳等定期灭菌，盛碘酒、酒精等消毒液的容器保持密封，定期灭菌；碘棉签、酒精棉球、外用药、消毒液等注明开瓶日期与失效日期。

注射、抽血等一人一针一带。

9.病房定时通风换气，必要时空气消毒。地面湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日湿擦，保持清洁。

拖把抹布要专用、用后彻底消毒。

10.治疗室、换药室、注射室、手术室、供应室、监护室、检验科等应每日清洁消毒，定期进行环境卫生学监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。

11.病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒，床、椅、桌、墙壁及使用后医疗用具等应用消毒液擦洗，床垫、被褥洗晒消毒。

12.病人被褥、衣服要每周至少更换一次，如有污染，及时更换。禁止在病房走廊清点。

13.各门诊、病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁和消毒。

14.有严重感染、免疫力极度低下的病人，应单独安置。

15.在实施标准预防的基础上，根据不同的情况，对感染病人采取相应隔离措施。

16.各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部《医院感染管理办法》及医院感染管理制度各相关内容执行。

1．医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂及其他公共场所。

2．严格执行及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，

3．常规器械消毒灭菌合格率100％，干无菌持物镊及缸每或4小时更换一次，注明更换日期、时间。

4．无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，布包装灭菌有效期一般为二周，梅雨季节性为7天。

5．消毒用碘伏及酒精注明浓度，每日更换，消毒瓶应加盖，每周消毒2次，无菌溶液注明开瓶时间，并签名。

6．冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。

7．治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置。

8．病室每天通风换气2次，地面每日湿式除尘二次，每周大扫除一次；治疗室、手术室、换药室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养监测1次；

紫外线消毒有登记,灯管有强度监测，不合格及时更换，超过1000小时更换。

9．便器每次用后消毒，消毒液保持有效浓度并有标识。

10．厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用器械、被服、房间严格终末处理，敷料焚烧。

11．凡一次性医疗卫生用品使用后，按医疗垃圾分类处理。

12．医务人员及病人的脏被服应分开存放及清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。

13．口腔科和放射科要求使用一次性漱口杯，口腔科所有诊疗器械必须“一人一用一消毒或灭菌”，高危险性器械必须灭菌。

14．对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、呼吸器、雾化器等，均应进行严格消毒灭菌处理。

15．各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。

16．门诊化验单经消毒后才能发出。

17．门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。

监督检查：

1在医院感染管理科指导下开展工作，协助医院感染科对医务人员进行有关控制感染和消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。

2各科室应在护士长和医院感染管理人员领导下完成规定的各项消毒灭菌检测工作，并按要求作好记录。

3各科上墙，对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表”。

4医院供应室、手术室、化验室每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒液、物体表面监测项目。

每季度接受区疾控中心进行卫生学监测。

5对科室发生医院感染或暴发流行要及时报告护理部及医院感染管理科，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的。

二、手术室

1、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

2、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。

3、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

4、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

5、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。

6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

7、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

8、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

9、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。

10、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

11、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。

三、治疗室

1、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。

2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

3、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒。并有消毒记录。

4、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

5、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2～2/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。

6、特殊感染病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行双消毒。

四、供应室及工作制度

1、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。

消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。

2、工作人员操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。

3、供应室工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。

4、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。

5、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。

6、送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。

7、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行；

预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行BD试验，排气系统正常方可使用；生物监测每月进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。

8、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。

9、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。

10、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。

11、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。

12、无菌室每天空气消毒两次，每次60分钟，并有记录。

13、供应室室内组装间、无菌间必须每月做空气监测一次；各区域的

医院

医务人员要树立无菌观念，认真执行，遵守无菌操作原

则，进入人体组织和无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触完整皮肤黏膜的器械和用品必须消毒。

1．消毒灭菌原则;

⑴重复使用的诊疗器械、物品使用后皆应先清洁，再进行消毒或灭菌。

⑵手术器械及其它诊疗器械灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不耐热、不耐

湿的物品，宜采用低温等离子灭菌。

⑶环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、

体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

⑷使用的消毒产品经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，遵

循使用的范围、方法和注意事项。

2、严格执行医务人员手卫生规范，“两前三后”接触患者前、进行无

菌操作前、接触患者后、接触患者的体液后、接触患者周围环境后需洗手。

3、患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管

路和婴儿暖箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒柜内。湿化瓶及婴儿暖箱用水为无菌水，每日更换。呼吸机的螺纹管、湿化瓶、接头等可拆卸部分定期消毒。

4、保持室内清洁，治疗车、诊疗工作台、仪器设备台面、床头柜、新

生儿暖箱等物体表面使用清洁或消毒布巾擦拭。擦拭不同患者单元的物品

之间应更换布巾。

5、感染高风险的部门如手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、检验科、急诊科等的病房及其它部位的地面、物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒液擦拭，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。

6、病区治疗室应每天1—2次用紫外线灯进行消毒，消毒时间每次不少于30分钟；应保持紫外线灯表面清洁，每周用75%的酒精擦拭一次，发现灯管有灰尘、油渍应随时擦拭。

体温表每次用后用75%的酒精浸泡消毒传染病患者使用500mg∕L84消毒液消毒；注射器一人一针一管。

7、随时控制交叉感染。发现传染病及多重耐药菌感染者，应隔离治疗酌情单间隔离或床旁隔离，相同疾病或感染者可同居一室。

8、患者的床单、被套、枕套等应每周更换，如遇污染随时更换。

9、被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体感染的患者，应严格隔离，患者所用的器械、被服等要按照“消毒—清洗—灭菌”的程序处理，辅料放入双层黄色塑料袋中统一回收。

10、患者转科、出院、死亡后，床单位要进行终末消毒。

11、一次性注射器、输液器等医疗用品，用后称取重量，针头、刀片等锐器用后放入利器盒内，其它污物、废物分类放入垃圾袋内，污物达到容器3∕4体积时，及时封口，并黏贴标签，注明废物种类、来源科室、日期，登记本标明重量和交接人姓名，由专职人员回收到指定存放处，集中上交市焚化站。

上述物品交接必须备记录本记录重量，交接人签字，交接登记数据保存三年。

12、病区内使用的空调保持干净，每月对过滤网进行清洁一次。

13、医务人员工作时要穿工作服，戴工作帽，保持仪表整洁；工作服每周更换一次；污染严重时随时更换。

前进社区卫生服务站1从事医疗护理活动时必须遵守和无菌技术操作规程。

2上班时应穿戴洁净工作服、帽子、不得穿工作服外出。3严禁留长指甲及染色，严禁戴戒指、长耳环，各种诊疗和处置前后均流动水洗手，必要时进行消毒处理。

4遵循进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌、接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒的原则，耐湿热物品灭菌首选物理灭菌法，手术器具、各种穿破黏膜及组织的器具首选压力蒸汽灭菌，油、粉、膏等首选干热灭菌法。

5遵循污染器械和物品均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌的原则，各种医疗用品使用后均严格终末处理如：体温计等应采用含氯消毒剂浸泡30分钟以上在清洁、消毒备用。

6治疗室、处置室、全科诊室、卫生间等拖布应严格按清污分开使用，标记醒目，用后用含氯消毒剂分池浸泡消毒，悬挂晾干备用。

7治疗室、换药室，室内物品放置有序、整洁、清污分开，私人物品不得带入，无菌物品与其他物品分柜存放，标记醒目，标明有效期，每日检查并登记。

8每次处置后用含氯消毒液擦拭治疗室、换药室、桌及物品表面，每日含氯消毒剂湿式拖地12次，每日紫外线消毒空气60分钟，并做记录。

9注射、针灸时实行一人一针一用一灭菌，换药时实行一人一份一用一灭菌，注射治疗时应铺无菌盘，有效期4小时，抽出的药液不得超过2小时，开启的无菌溶液不得超过2小时，并注明启用时间，输液时采用一次性输液器并盖针孔。

10碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换及灭菌2次，盛持物钳的容器，持物钳每周更换及高压灭菌2次，浸泡持物钳采用1：5器械净，一瓶一钳，浸泡液达2/3，并做好记录。

至于容器中的灭菌物品如棉球、纱布等一经打开，保存时间不应超过24小时。

11换药时应严格按先无菌伤口，其次感染伤口，最后隔离伤口程序进行。

12接触病人的一次性输液器，空针用后必须用含氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟后并毁形，由医疗废物专职人员统一回收，做好发放，回收登记工作，回收率达100%。

13凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离，用过的器械、被服均严格消毒处理，用过的敷料，全部焚烧。

前进社区卫生服务站

1月1日