医院抗菌药物临床应用管理制度

医院抗菌药物临床应用管理制度抗菌药物临床应用合理的标准XX医院抗菌药物临床应用管理制度

第一章抗菌药物临床应用管理规定为加强临床合理使用抗菌药物的管理，根据抗菌药物临床应用管理办法，经医院研究决定特制定本院抗菌药物合理使用管理规定。

一、 各科室应当严格执行处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集、抗菌药物临床应用管理办法等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物调剂、临床应用和药物评价的管理。

二、 医院院长XXX为本院抗菌药物临床应用管理的第一责任人。各临床科室主任为各科室抗菌药物临床应用第一责任人，实行层层负责制。

三、 临床使用的抗菌药物实行分级管理，即分为非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌药物(详见卫生部抗菌药物临床应用指导原则，以下简称(指导原则。

具有初级专业技术职务任职资格的医师可以使用“非限制使用级”抗菌药物；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师使用“限制使用级”抗菌药物；

具有高级专业技术职务资格的医师可以使用“特殊使用级”抗菌药物，但须填写XX医院特殊使用级抗菌药物审批表，审批表随病历归档备查。

多肽类抗菌药物的使用须经过XXX主任医师会诊后，并在纸质处方上签字后药房调剂人员方可调配。

四、 抗菌药物管理机构。

(一)医院成立抗菌药物管理小组，由XXX任组长，XXX、XXX、XXX、XXX、XX、XXX。XXX、XXX、XXX、XXX、XXX为成员，下设办公室，办公室设在药剂科，由XXX负责日常工作。

(二)抗菌药物管理组职责见抗菌药物临床应用管理办法

第十条。内容如下：医疗机构抗菌药物管理工作机构或者专（兼）职人员的主要职责是：

(1)贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；

(2)审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；

(3)对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

(4)对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。

(三)医院决定由XXX主任医师任感染性疾病专业医师，负责对医院临床科室抗菌药物应用进行技术指导。

(四)药剂科负责每月对全院住院患者的抗菌药物使用状况进行分类统计、排名，即使用量前10种抗菌药物(指药物价值金额，以下同)、月使用量(金额)前3种中的前10位医生。

(五)医院抗菌药物管理小组每月对全院抗菌药物使用情况进行调查，并将结果定期在医院质控简报上进行通报。

(六)检验科微生物室XXX负责每季度对医院微生物菌种公布及耐药情况进行统计分析，并将情况通报全院。

五、 抗菌药物应用质量控制标准。

(一)按武展医15号文件、湖南省住院病例医疗质量评定增补标准执行：重度缺陷每个扣2001000元、中度缺陷每个扣20100元、轻度缺陷每个扣510元。

(二)医生有不合理使用抗菌药物的，经检查认定，情节轻微，未造成严重后果者给予通报批评；情节较重(两次以上)，造成不良影响者，除通报批评外，扣发当月奖金；

情节严重，给医院声誉造成不良影响，或造成不良后果引发医疗纠纷者，按医院有关医疗纠纷或差错、事故处理办法执行；情节恶劣者，吊销其处方权，并调离医生岗位。

发现有药品促销，谋取不正当利益的，经查实，医院将解除其劳动合同。

六、 各临床科室主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。对不合理使用抗菌药物现象比较严重的科室，科主任负有管理责任，予以3001000元处罚。

第二章抗菌药物遴选与采购

一、 本院临床使用的抗菌药物由医院药剂科统一采购，其他科室或部门不得从事抗菌药物的采购与调剂活动，采购人员应该为医药学专业人员。

二、 医院应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物。

三、 抗菌药物的遴选应当遵循“安全可靠、疗效确切、价格合理”的原则，优先选用国家基本药物目录、国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。

四、 严格控制抗菌药物购用的品规数量，原则上不得超过35种，同一通用名称的药品品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种，具有相同或相似药学特征的药品不得重复采购。

五、 三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；

氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种。

六、 医院引进新的抗菌药物品种，需由使用科室提交申请报告，经药学部门同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会讨论审核，报抗菌药物管理领导小组审批同意后，方可列入采购供应目录。

（见附表1）

七、 对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门可向抗菌药物管理小组提出清退或更换申请，抗菌药物管理小组讨论同意后，经组长签字报呈药事管理与药物治疗学委员会备案；

经院长签字批准后由药剂科执行。

八、 因特殊感染患者治疗需要，又未列入本院抗菌药物采购目录的，可以启动临时采购程序。

第三章抗菌药物临时采购程序及管理

一、 抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、医院专家组会诊、或上级医院专家会诊等急需的药品。由临床科室提交书面申请，须同时注明药品名称、规格、剂型、数量和申请理由等，报药剂科审核。

药剂科主任经核实、签署意见后，报呈抗菌药物管理组长审核同意后，再报呈院长批准，由药剂科一次性购入。情况异常紧急时，可先通知药剂科报主管院长审批后购买，事后再补办手续。

（见附表2）

二、 抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销，由申请人负责赔偿经济损失，并从申请人工资中扣除，2年内不再受理该申请人的临时抗菌药物采购申请。

三、 对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购。

四、 同一通用名称抗菌药物品种临时采购不得超过5次。如果超过5次，抗菌药物管理工作组应进行调查，并讨论是否列入医院抗菌药物采购目录。

调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

五、 抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物治疗学委员会会议时，需向委员汇报，部分需长期使用的品种，经委员会批准，在抗菌药物管理工作组备案后，可作为医院正式引进的品种管理。

六、 抗菌药物临时采购程序：科室提交申请药剂科审核抗菌药物管理工作组审议药剂科购买市卫生局备案。

第四章展辉医院抗菌药物分级管理规定根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定XX医院抗菌药物临床应用分级管理制度。

一、 抗菌药物分级标准

1、非限制使用级：经长期临床应用证明安全有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

3、特殊使用级：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；

其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

二、 分级管理办法

(一)组织管理

1、成立抗菌药物临床应用管理组，由XXX任组长，XXX、XXX、XXX、XXX、XX、XXX。XXX、XXX、XXX、XXX、XXX为成员，负责对抗菌药物临床应用进行监督管理。

2、成立感染性疾病诊治指导院级专家组，由XXX任组长，XXX、XXX、XXX、XX、XXX为成员，负责对抗菌药物临床应用进行指导。

(二)选用原则

1、临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。

2、一般对轻度或局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗。

3、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗。

4、特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制，使用前必需组织院级专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见。

5、外科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制级抗菌药物，并按照预防用药原则使用。

(三)医师权限

1、所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试合格，未参加考试或考试不合格者不能获得抗菌药物处方权。

2、所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用级抗菌药物。

3、具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资格的医师，可以开具限制使用级抗菌药物。

4、因患者病情需要选用特殊使用级抗菌药物时，应经感染性疾病诊治指导院级专家组的成员会诊同意后，由具有副主任医师以上职称的医师开具处方。

5、紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量，并做好记录，事后及时向上级医师汇报。

6、特殊病情需使用多肽类抗菌药物，如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、多粘菌素等，必须经医院XXX注任医师会诊后，开具纸质处方，方可使用。

7、一般情况下，门诊病人不得使用第四代头孢菌素、第四代喹诺酮类及碳青霉烯类、多肽类抗菌药物。

8、展辉医院抗菌药物分级管理目录见附表。

第五章特殊使用级抗菌药物管理规定按照卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）文件及卫生部办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫医政发200938号）文件的要求，医疗机构应该严格执行抗菌药物分级管理制度，特制定本规定。

二、 成立展辉医院感染性疾病诊治指导院级专家组。由XXX任组长，XXX、XXX、XXX、XX、XXX为成员。

三、 感染性疾病诊治指导院级专家组的责任和权利

1、熟悉抗菌药物管理的有关文件及其要求。

2、带头规范、合理地使用抗菌药物，并保持24小时通讯通畅。

3、对医院各科室提出的特殊使用级抗菌药物申请进行审核，在审核栏签字，并对特殊使用级抗菌药物的临床应用进行宣教、指导、监督。

对本科室或分管科室的医生使用特殊使用级抗菌药物时审核申请单，并在审核栏签字，并加强规范特殊使用级抗菌药物使用的宣教、指导、监督。

4、应邀参加特殊使用级抗菌药物临床应用的会诊。

四、 特殊使用级抗菌药物使用的原则

1、要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

2、特殊使用级抗菌药物的选用，原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制