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向卫生行政部门申请行政处理申请书格式

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向卫生行政部门申请行政处理申请书格式
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向卫生行政部门申请行政处理申请书格式申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。 被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。 法定代表人(负责人):姓名,职务。 申请事项

1、赔偿申请人经济损失*****元;

2、赔偿申请人精神损害抚慰金****元。

3、…… 事实和理由 ****年*月*日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求赔偿的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写要求赔偿的理由。关键是写明申请人现在的状况即受到损害的事实) 此致****县(区)卫生局 申请人:*****年**月**日附:证据材料一部。

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