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人身损害赔偿协议书范本

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人身损害赔偿协议书范本
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乙方:___________,性别:________,汉族,________年________月出生,现住________,身份证号码为:________,联系电话________。

***年**月**日,甲、乙双方在************************************。现甲、乙双方根据各自的过失程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

一、乙方一次性支付医疗费人民币******元(大写:*****元整)给甲方。乙方根据甲方要求,提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。

二、甲方王*勋今后左腿出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方王*勋今后不得再因此事追究乙方杜*冰的任何责任。

四、本协议一式三份,由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效,各方都必须承担协议中各自义务。

甲方:________乙方:________

监督单位:________

监督单位名称________

(盖章)

________年________月________日立

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