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保险公司主张“非医保不赔”,是否具有法律依据?

问题描述

保险公司主张“非医保不赔”,是否具有法律依据?
1个回答

         答案是否定的。

《保险法司法解释》第19条,保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。

在保险合同中约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用是普遍的做法,但对于被保险人而言,超出基本医疗保险范围用药或治疗,可能是基于病情需要或者医生的判断,如果超出部分一律不赔会加重被保险人责任,违反了保险法十九条规定,因此保险人不能以此为由拒赔。

但为了平衡保险人利益,防止过度医疗等问题,同时允许保险人在能够举证证明超过基本医疗保险同类医疗费用标准的情况下对超出部分予以拒赔。

医疗费用保险属于商业保险,医保标准是保险人厘定保险费率的基础,如果对医保标准条款完全不认可,判令保险人对医保标准之外的医疗费用亦全部赔付,会导致双方当事人之间的对价不平衡,且保险人需要赔付的范围无法控制,保险人将缺乏厘定保险费的基础,认定该条款无效亦缺乏充足的依据。

但如果完全按照保险人的理解仅判令保险人给付医保范围内的医疗费用,则不符合对价平衡原则,亦有违投保人的合理期待,对投保人一方有失公平。

准确理解本条司法解释要把握住两个关键点。第一个关键点是“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”。本条司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”,而非“医疗费用范围”,因此,适用本条司法解释时不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。

对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。

诉讼中保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,但不能提供相关证据证明的,由保险人承担不利的法律后果。

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