连云港市医疗保险门诊特定项目、特殊病种办理指南
一、适用范围
恶性肿瘤(白血病)放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗、精神类疾病和肺结核(限城乡居民医保)。
二、申报流程
符合条件的参保人员可向具备申报资质的定点医疗机构医保办提出申请,领取并由定点医疗机构专科医师填写《连云港市基本医疗保险门诊特定项目待遇申报表》或《连云港市基本医疗保险特殊病种待遇申报表》,经定点医疗机构审核盖章后,携带申报表及门诊病历、出院记录、病理报告单、检查化验单等相关医疗文书到市医疗保险经办机构办理待遇手续。
三、定点就医
经认定后享受门诊特定项目、特殊病种待遇的参保人员,在定点医疗机构中选择一家作为年度门诊特定项目、特殊病种定点医疗机构,就医时持社会保障卡直接结算。
具体医疗机构名单如下:
门诊特定项目定点医疗机构
特殊病种定点医疗机构
(以上医疗机构门诊特定项目、特殊病种定点资格将动态调整。)
四、待遇标准
经认定后享受恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗待遇的参保人员,在门诊发生病种对应用药、诊疗项目的合规医疗费用,报销比例为90%。
进行腹膜透析治疗的城镇职工医保参保人员,发生的病种对应用药、诊疗项目的合规医疗费用,报销比例为95%。经认定后享受精神类疾病待遇的参保人员,发生的病种对应用药、诊疗项目的合规医疗费用,职工医保按实报销,城乡居民医保报销90%。
经认定后享受肺结核待遇的城乡居民医保参保人员,发生的病种对应用药、诊疗项目的合规医疗费用,报销比例为90%。
注:经认定后可享受肿瘤门诊治疗待遇的参保人员,待遇有效期限为二年。待遇期满前一个月,参保人员因病情需继续治疗的,应重新办理申请手续,经核定后可继续享受肿瘤门诊治疗待遇。
参保人员仅进行肿瘤门诊辅助治疗的,待遇核定不超过二次(实施戈舍瑞林、来曲唑、三苯氧胺等内分泌治疗除外))
以上内容,如遇政策调整,以调整后的新政策为准。
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居民医疗保险门诊特定项目包括:尿毒症透析,恶性肿瘤化疗放疗,器官移植后抗排异药物治疗,重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍)药物治疗,血友病药物治疗,再生障碍性贫血药物治疗,单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术。二、诊断认定及登记确认1.居民医疗保险参保人员需在门诊进行上述特定项目治疗的,须持本人《社会医疗保险证、《社
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