按银保监会《健康保险管理办法》规定,医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。各家保险公司在费用补偿型医疗保险条款中均设置有“损失补偿原则”,“损失补偿原则”条款一般这样规定“若被保险人已从其他途径(包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿的,我们将按上述约定计算并给付保险金,且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额”。
其实,即使保险条款未设置“损失补偿原则”约定,保险公司也坚持仅在被保险人获得社会保险、侵权人补偿、赔偿后剩余的份额内予以赔付,即对社会保险、侵权人补偿、赔偿的数额不再重复赔付。
保险公司的此种观点是否合法?“损失补偿原则”条款是否有效,下分析之。
一、依《保险法》规定,财产保险合同必须适用“损失补偿原则”
《保险法》第二章第三节“财产保险合同”中规定的定值保险与不定值保险,超额保险,不足额保险与足额保险,保险代位追偿权制度、重复保险、保险利益制度都是“损失补偿原则”的体现,该原则要求被保险人获得赔偿的数额不得超过其遭受的损失,实现损失填补功能,禁止重复赔付而不当得利,避免由此引发的道德风险。
上述规定系强制性规定,必须适用。
二、依《保险法》规定,人身保险合同并不当然适用“损失补偿原则”
《保险法》第二章第二节规定“人身保险合同”的内容,第三节规定“财产保险合同”的内容,定值保险与不定值保险,超额保险,不足额保险与足额保险,保险代位追偿权制度、重复保险等制度均规定于第三节“财产保险合同”中,第二节“人身保险合同”中并未有相类似的制度。
因此,人身保险合同并不能当然应当适用“损失补偿原则”。
三、依《保险法》规定,人身保险合同中“因第三人原因导致被保险人发生保险事故的”,禁止对于第三人已赔偿的部分适用“损失补偿原则”
《保险法》第四十六条明确规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”
根据该规定,对于被保险人因第三人行为导致保险事故发生的情形,明确规定不适用“损失补偿原则”。
四、非因第三人原因导致被保险人发生保险事故的,《保险法》并不禁止适用“损失补偿原则”
《保险法》第四十六条只适用于“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的”情形,但除此以外原因发生保险事故的,《保险法》并不禁止保险条款通过约定的方式适用“损失补偿原则”。
五、“费用补偿型医疗保险”属于人身保险,以被保险人的寿命和身体为保险标的的保险
保险公司销售的医疗保险即便属于银保监会《健康保险管理办法》2019年第3号规定的“费用补偿型医疗保险”,但更属于《保险法》第九十五条规定的“健康保险”,归于人身保险业务范畴,而依《保险法》第十二条第三款规定“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险”,不是以“财产及其有关利益为保险标的的保险”。
综上所述,“费用补偿型医疗险”既然属于人身保险,不能当然适用“损失补偿原则”,但保险公司可以通过条款约定的方式设立“损失补偿原则”,对于被保险人非因第三人原因导致保险事故的,保险公司有权拒绝重复赔付保险金(如对社会保险已保险的部分有权拒绝给付保险金)。
对于因第三人原因导致保险事故的,就第三人已赔偿的部分,保险公司无权适用“损失补偿原则”,即便条款中明确约定“承担民事责任的第三人”已赔偿的部分不予给付保险金,也因为属于《保险法》第十九条规定的条款而无效。
根据法律规定,一般保险公司对被保险机动车的本车人员(非被保险人)、以及被保险人以外的受害人的人身伤亡和财产损失在交强险范围内予以赔偿。若您有商业三者险的,在保险规定的范围内或许可以主张赔偿。对方逃逸,其保险公司也必须承担责任的。及时报警,积极通知对方保险公司。
费用补偿型医疗保险、定额给付型医疗保险是指什么费用补偿型医疗保险,是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险;定额给付型医疗保险,是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。《健康保险管理办法》(2019.12.1实行)第五条 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险,是指根据被保险人实际发生的医疗、
下班途中发生交通事故理赔情况:1、下班途中发生员工单方交通事故,不是由公司赔偿,而是根据实际情况确定是否为工伤,如果认定为工伤的,享受工伤待遇。2、发生单方交通事故,如果非本人主要责任的交通事故,应当认定为工伤,享受工伤保险待遇
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假如,在路上自己的车被人追尾了,是后车全责的情况下,后车不积极配合无责方修理、赔偿损失的时候,我们应该怎么办呢?或者说对方耍无赖,就是不赔款,甚至“玩失踪”,这个时候怎么办呢?今天就跟大家说说保险理赔中,两种许多人不知道的理赔方式,分别是代位追偿以及怠于赔偿,专治“老赖”!代位追偿代位追偿的书面解释为:被保险物品发生保险责任范围内的由第三者造成的损失,保险人(保险公司)向被保险人(车主)履行赔偿责
伤者自己垫付或者驾驶员垫付。如果驾驶员垫付,建议直接转账至医院账户。驾驶员转给伤者及其家属的,最好通过银行转账加上收条。等伤者病情稳定后,可以一并结算。
司法实践中,常常遇到家属咨询发生交通事故,受害人死亡,家属这边能得到哪些赔偿的问题,现在笔者将交通事故死亡的赔偿项目整理了一下,以供参考:1、医疗费:医疗费的赔偿数额按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。包括:挂号费、检查费、化验费、手术费、治疗费、住院费、医药费等根据抢救情况赔偿医疗期间的相关费用。2、丧葬费:丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准,以六个月总额计算。吉林省202
?目前,我国绝大部分快递企业采用特许加盟经营模式,总公司将特许经营权授权给各支公司经营,各支公司又将特许经营权授予次加盟分部,次加盟分部又承包给快递个体人,快递个体人再雇佣快递员进行配送。那么,在这种模式下。快递员送件途中发生交通事故致他人损害,对外由被特许人承担赔偿责任,内部承包人不承担对外赔偿责任快递员送件途中发生交通事故致他人损害,对外由被特许人承担赔偿责任,内部承包人不承担对外赔偿责任——
通常情况下,发生交通事故后的赔偿项目大致包含以下内容:医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、后续治疗费、丧葬费、死亡补偿费等;双方可首先就上述项目进行协商,协商不成可以提起民事诉讼。也可以不经过协商直接提起民事诉讼。更多复杂的交通事故赔偿法律纠纷问题,建议咨询专业律师。
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