因病而做“缩胃手术”，保险能拒赔吗？

因病而做“缩胃手术”，保险能拒赔吗？

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田小姐的家人在网上帮田小姐投保了一份医疗险。不想，保险期间内，田小姐的体重出现短时间进行性增加。经医院诊断，田小姐患有代谢综合征。

根据医嘱，田小姐进行了腹腔镜垂直（袖状）胃切除术（即缩胃手术），产生3万余元的医疗费。为此，田小姐找到保险公司进行理赔。

保险公司抗辩，田小姐所行的是美容、整形手术，属于保险合同约定的免赔范围，即被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术，保险公司不予赔付。

法院经审理后认为，田小姐是根据医嘱，即患代谢综合征而行缩胃手术，且根据国家卫健委相关通知，代谢综合征系一种内分泌疾病。

根据近因原则，田小姐行缩胃手术的近因系其罹患代谢综合征，本案中，该手术属于病理切除手术。保险公司以美容、整形手术为由拒赔，不予支持。

判决保险公司赔付田小姐保险金3万多元。

以案释法：

近因原则是保险法中确定保险责任的一项基本原则。所谓近因，是指造成损失的最直接、最有效、起主导性和决定性作用的原因。

如近因属于被保险的风险，则保险公司应当承担赔付责任，如近因属于除外风险或者未保风险，则保险公司不承担赔偿责任。本案中，促使田小姐行缩胃手术最直接、最有效、起决定性作用的原因，系田小姐患有代谢综合征，而代谢综合征属于内分泌疾病，属于案涉医疗险约定的赔付范围。

故保险公司理应对田小姐进行赔付。

值得注意的是，如果单纯为了追求体型的消瘦而行该手术，则根据前述近因原则，属于案涉医疗险的免赔范围，保险公司有权拒赔。