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行政处罚的授权和委托书

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行政处罚的授权和委托书
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委托人(姓名):__________________性别 :______________年龄:__________________________________________

工作单位:________________________________________________

委托单位名称:____________________________________________

联系地址:_______________________ 邮编:________________电话:_________________________________________

法定代表人:______________________职务:________________________________________________

代理人(姓名):__________________性别:__________年龄:___________工作单位:__________________________

地址: ___________________________邮编:__________电话:_______________________________________________

代理人(姓名):_________________ 性别:__________年龄:___________工作单位:__________________________

地址:____________________________邮编:__________电话:_______________________________________________

委托人:________________委托:__________代表参加:_________________为_________一案组织的听证。

代理人___________的委托代理权限(代为申请回避,代为陈述、申辩并出示证据代为质证和辩论;代为要求中止和放弃听证;代为审核听证笔录等有关文书)为 __________________________________________。

委托人________(签名或盖章)

代理人________(签名或盖章)

________年_______月_______日

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