生前预嘱——意定监护中的医疗决定权

生前预嘱——意定监护中的医疗决定权

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生前预嘱（Living will）是指人们在健康或者意识清楚时，先行考虑清楚自己在濒临死亡、或者处于不可逆转的昏迷状态下，谁来替自己做决定，接受哪些方式的治疗这些问题后，签署的相应指示文件。

2013年，由罗点点、陈小鲁等人发起的北京生前预嘱协会成立。目前已有数万人签署了“生前预嘱”，其中包括在不可治愈的伤病末期希望达成的五个愿望，包括“要或不要哪些医疗服务，希望使用或不使用哪些生命支持治疗，希望谁帮助我”等。

一、生前预嘱的意义

数据显示，中国人一生75%的医疗费用，花在了最后的无效治疗上。过度治疗，直到生命最后一刻仍在接受创伤性治疗，花那么多钱、受那么多罪，实在是悲哀而又痛苦的事情。

死亡是人生不可逃避的事情，让垂危的病人无痛苦地去世，符合自然规律和人道精神。顺其自然，追求有尊严有质量的生活，还是不计成本地延长寿命，已经是一个严峻的社会问题、伦理问题和经济问题。

倡导通过生前预嘱，鼓励人们按照本人意愿，安排好生命的最后时光，不进行各种无谓的抢救，以尽量自然和有尊严的方式离世，既有利于减轻病人痛苦，也有利于节约宝贵的社会资源。

二、“琼瑶式”家庭的困惑

2016年，琼瑶的丈夫平鑫涛先生被确诊为血管性失智症。在失智之前，他曾向子女吐露自己的心愿：希望自己最后能够“潇潇洒洒地离去”。

但其子女却坚持要求医院进行各种医疗救治措施来延续父亲的生命。琼瑶认为子女的这种行为对于长年躺在病床上的丈夫来说是一种身心的折磨，违背了丈夫的真实意愿。

双方上述态度的对立也激化了原本和谐美满家庭的矛盾。

琼瑶也希望自己有尊严地、有质量地度过余生，为了预防这种局面在自己身上发生，她向孩子郑重声明：自己无论生什么重病，绝不动大手术、不送加护病房、也不需要各种急救措施，只希望没痛苦地死去。

三、生前预嘱执行的难题

在北京生前预嘱协会的官方网站上，生前预嘱可以通过填写“我的五个愿望”来完成。这些愿望允许人们在健康清醒时刻通过简单问答，自主决定自己临终时的所有事务，诸如要不要心脏复苏、要不要插气管等等。

但是人一旦住进医院，一切就要由医生安排。病人和家属，想拒绝过度检查和医疗很难。病人往往迷信医院，医生提出做什么检查，患者一般只能接受。

如果医院有盈利冲动，诊断治疗方式与医生个人收入挂钩，就会成为过度检查和治疗的强劲动力。一些享受离休和高干待遇的人，把高于平民百姓的医疗待遇当作享受，子女也认为不吝惜医疗投入才是对父母的孝敬，这和医院的逐利动机，形成了过度医疗的合力。

避免过度医疗，难点往往不在本人，而是在于亲属子女达不成共识。一个人主张不惜代价治疗，其他人就不便再说什么。有些特殊情况，本人和家属也难以左右。

生命末期，放弃无望痛苦的创伤性医疗救治，实现临终关怀的意愿，不是每个人都能实现的。

四、意定监护人的医疗决定权

对于高龄老人而言，避免痛苦折磨，愉快的短暂的安宁的离开人世是最好的善终。而根据《意定监护协议》和《生前预嘱》执行老人的意愿，正是意定监护人的医疗决定权的职责之一。

医疗救治是意定监护的重要内容。意定监护协议生效后，意定监护人按照委托人签订的预先医疗指示，代替其决定和选择医疗机构、治疗方案、康复方案、药物类型、支付医疗费用、签署医疗风险告知书、查阅领取病历档案、办理入出医院手续等。

在意定监护制度中，医疗救治的内容是广泛而复杂的。现实生活中，委托人(被监护人)在突患重病，急需手术治疗时，被监护人的子女或其他近亲属可能远在国外，不在身边，无法为被监护人的手术签字；

有时候，被监护人的子女或其他近亲属为了尽快获得被监护人的遗产，对被监护人的疾病故意拖延，不予积极治疗，不配合手术签字。

这时候，意定监护人是否有医疗决定权，为被监护人的手术签字呢？

五、现实中的困惑

一些人认为：意定监护的效力大于法定监护。意定监护协议生效后，意定监护人完全有权签字决定手术。但也有人表示：根据《民法典》的有关规定 “不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意”的规定，医院或许也会对意定监护人的签字同意权有所保留。

《民法典》第一千二百一十九条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；

不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

与之矛盾的是，在《医疗机构管理条例》里，对签字同意权的表述却是：“患者、近亲属、近亲属以外的关系人。”

《医疗机构管理条例》第三十三条：医疗机构在施行手术前，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；

无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

在《医疗机构管理条例》里，意定监护人显然属于关系人。意定监护是被监护人和意定监护人的真实意思表示，基于民法尊重民事主体意思自治的原则，在无法律特殊规定的情况下，意定监护协议的适用优先于法定监护，意定监护人完全有权签字决定是否手术。

意定监护人按照被监护人签订的预先医疗指示，有权决定和选择医疗机构、治疗方案、签署医疗风险告知书，有权处分财产支付大额医疗费用、聘请看护照顾被监护人起居。

在治疗已经毫无意义，根据《生前预嘱》和《意定监护协议》，意定监护人也当然有权利不受干扰地执行被监护人的意愿，放弃无望痛苦的创伤性医疗救治，实现对被监护人临终关怀的意愿。