哪些修改病历的行为是合规的？

林律师经常在处理医疗纠纷案件的过程中遇到当事人对病历提出异议，他们的观点基本一致：医院修改病历是违法的，属于篡改病历行为，那实际上是这样吗？

这显然是不正确的观点，医学文书和所有行业的文书一样，在一定范围内是允许修改的，林律师今天就来谈一下哪些修改病历的行为是合规的。

一、法律基础。

1.《病历书写基本规范》。

第七条  病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条  病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

2.《电子病历应用管理规范》。

第十五条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

第十七条 电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。

电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

3.法律解读。

《病历书写基本规范》中关于病历修改的规定，其实是针对手写病历，也即手写病历完成后要修改时，书写病历的医生只能针对错字进行修改，而且必须按规范进行修改，当然上级医师可以对下级医师的病历内容进行修改，一般是用红笔在旁边修改，经注册的本院医师可以对实习医师、试用期医师进行病历内容上的修改。

《电子病历应用管理规范》则对目前主流病历形式进行了规范，电子病历在确认前，可以进行任何形式的修改（当然是要客观记录诊疗过程），所谓的“确认”，其实就是电子病历记录后进行“提交”操作，提交时记录或修改的医师要签名（一般是电子签名）。

电子病历有一个“归档”的名词，归档病历可以理解为具有法律效力的医学文书，所有病历书写、修改病历的人进行了最终的“确认”，也即“提交”，那这个时候不能再进行修改了。

当然，任何规定都有特例，归档病历特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

二、如何区分合法修改与篡改。

1.住院过程中发现病历有修改。

住院过程中患方能发现病历修改，一般是在就诊或住院过程中，“瞄”到了自己或家属的病历，看到了相关内容，但后面再次“瞄”到或复印到病历时，发现内容不一致。

那这个时候，病历是修改还是篡改呢？既然是住院过程中的病历有修改，那应当是还没有归档，根据上述法律规定，未归档病历是可以做一定形式的修改，这个操作是合法的。

但是，如果被修改的病历不符合客观事实，特别是有意将真实的诊疗过程修改为虚假的，那属于篡改。实践中患方很多情况下无法提供医院篡改病历的证据，起码从病历中是很难找到证据的，一般是有音视频资料证明客观事实与病历记录不一致才得以证明。

2.病历归档后出现两份不一样的病历。

这种情况其实不少见，而且很多当事人认为这是抓住了医院伪造病历的铁证，其实不然。实践中，因为各种需要，医院在病历还未归档时给患者提供了病历复印件，但是后面重新复印时病历存在不一样的地方。

如果医院在归档后对病历内容做了实质性的修改，那不合法，虽然不一定是篡改（将客观事实改成虚假内容），但因为其操作行为的违法性，患方可以质疑病历的真实性，法院也有理由不认可其真实性；

如果医院在归档后对病历形式上做了修改，内容没有实质变化，只能认为操作违规，不能认为是篡改病历；如果医院在归档前对病历内容做了实质性的修改，修改操作合法，至于是否是篡改，还是要看修改内容是否真实，当确实是修改病历记录过程中的瑕疵，不应认为是篡改，当是为了掩盖诊疗过错，或获取某些利益而将客观事实改成虚假内容，那就是篡改，而这两份不一样的病历，是患方所能获得的证明医院篡改病历的最佳证据。

3.复印的病历与客观诊疗过程不一致。

这是患方最常见的认为医院有伪造、篡改病历的情形，这也要一分为二看待，毕竟医务人员记录病历，是从专业角度来记录，肯定与患方角度不一样。

如果医院关于重要用药、手术等适用症方面的病历记录存在不符合客观事实的地方，如果医院告知患方内容与病历记录不一致，如果将未实施的治疗记录为实施或反过来，等等，这些是典型的伪造、篡改病历行为；

如果医院的病历记录虽与客观诊疗过程不一致，但是并没有掩盖过错等不良动机，不一致的地方也无关紧要，一般不要认为是伪造、篡改病历，法院也很难将这种情况认定为伪造病历。

这种情况患方要举证，一般也是有音视频资料证明客观事实与病历记录不一致才得以证明。

三、患方要理性对待医院修改病历的行为。

修改病历是非常非常普遍的行为，几乎每一份住院病历都会有，而且归档后还对病历进行修改，在各个医院也非常常见，当然也不是因为常见，所以就要放任。

林律师认为，不管是合法修改还是非法修改，只有病历内容符合客观事实，不必去逮住不放，维权实践中也不会有什么价值；当病历修改在有意掩盖诊疗过错或获得某些利益，只要证据确凿，可以利用其维护权益，例如向法庭举证、向行政机构举报，如果被采信，可以使医疗损害赔偿最大化。