高血压、冠心病短时间内予多种降压药后死亡的争议问题

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患者，男，70岁，因心绞痛2小时而急诊住入某三乙医院，自诉中午赴宴饱餐饮酒后感觉心前区疼痛，呈绞痛样。入院后体格检查：神志清楚，痛苦面容，身高172cm，体重81Kg,血压192/116mmHg，心律88次/分，肝脾肋下未及。

患者既往有高血压病史20余年，合并冠心病3年，曾多次住院治疗，但服用降压药不规律，有头痛、血压高时方服用氨氯地平片（活洛喜）。

入院诊断：高血压3级，冠心病，心绞痛。入院后心电图示：左前分支传导阻滞，左心供血不足。AST、CK在正常范围内，立即予速效救心丸10粒口服，硝苯地平探释片一片口服。

1小时后患者仍感心前区绞痛，并向左肩放射，又给予消心痛20mg顿服，测血压186/111mmHg，又加服吲达帕胺2.5mg;又过了一小时患者仍绞痛不止，大汗淋漓，又给予硝酸甘油片0.5mg舌下含化，20分钟后疼痛缓解；

1小时后绞痛再起，且逐渐加重，又给予硝酸甘油片0.5mg舌下含化。约25分钟后缓解，测血压180/110mmHg，又予美托洛尔（倍他乐克）50mg口服。

约2小时后家属向值班护士报告，患者神志不清，尿失禁，立即测血压60/20mmHg，呼吸、脉搏微弱，呼之不应，立即告病危，予心电监护，同时静脉滴注5%葡萄糖加多巴胺，约30分钟后患者呼吸、心跳停止，从入院到死亡共10小时。

后经区级医学会鉴定不构成医疗事故，患方申请再次鉴定后，省级医学会出示鉴定意见为：

高血压三级、冠心病诊断确立，本次入院前饱餐饮酒后发生心绞痛，立即住院治疗，从理论上讲院方采取的治疗措施都是有适应证的。

但该患者入院后合计用了降压药3种，控制心绞痛药4种，特别的硝酸甘油连续两次含服，患者血压下降、神志不清、尿失禁与上述医疗行为有一定的因果关系。

根据医疗事故处理条例及医疗事故分级标准，本例构成一级甲等医疗事故，医方负主要责任。

以案说“法”

区级医学会只注意了所用药物有无适应证，而忽视了10小时内所用上述药物的总量和这些药物在体内相加所引起的病情变化。

在医治过程中，毫无治疗计划，用药方法是典型的对症处理，而不去考虑可能发生的不良反应，不能体现作为三级乙等医疗机构的现有水平。

本例患者心绞痛反复发作，应考虑冠状动脉造影，根据造影结果选择进一步治疗方案，如经皮穿刺冠状动脉成形术、冠状动脉旁路移植术等。

附：高血压分级标准：临界高血压：收缩压140~150mmHg；舒张压90~95mmHg；　　1 级高血压（轻度）：收缩压140~159mmHg；

舒张压90~99mmHg；　　2 级高血压（中度）：收缩压160~179mmHg；舒张压100~109mmHg；

　　3 级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg；舒张压≥110mmHg。药品概览：速效救心丸适应症:行气活血，祛瘀止痛，增加冠脉血流量，缓解心绞痛。

用于气滞血瘀型冠心病，心绞痛。硝苯地平控释片（拜新同）：与其它降压药合用会加强硝苯地平的降压作用。硝苯地平与β受体阻滞剂同时使用时，因为很可能出现严重的低血压，必须对患者严格监测，已知个别病例有心衰恶化的情况。

硝酸异山梨酯（消心痛）：用药初期可能会出现硝酸酯引起的血管扩张性头痛，还可能出现面部潮红、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速。

偶见血压明显降低、心动过缓和心绞痛加重，罕见虚脱及晕厥。吲达帕胺（寿比山）：当本品与其他降压药联合使用时，要减少给药剂量，至少在开始用药时要如此。

不适当的联合用药硝酸甘油：用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。美托洛尔（倍他乐克）：降压药多巴胺：升压药