医保报销公式比例是什么

医保报销公式比例是什么

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虽然我们有医保，但是并不是看病都能得到报销，相信大家都知道的吧?所以，具体哪些能报，哪些不能报，能报的该怎么报，又能报多少呢?针对这些问题，相信大家应该知道医疗保险的报销比例计算方法，下面就详细介绍北京市医疗保险报销比例。

医保报销比例和报销起付线根据医疗费用来定

东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。

如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。

而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。

住院医疗费用的报销比例

如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。

而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。

住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%;3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%;超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。

而退休人员个人支付的比例是在职(就是上述的)职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。

实例说明住院报销计算办法：

(一)在川单位：

例1、退休职工方某，1934年8月出生(已购买补充医疗保险)在四川省人民医院住院治疗，出院时产生了290000元医疗费。

其中自费费用2500元，乙类药和支付部分费用的项目费用共30000元，进口体内植入材料费用共30000元，血费5000元。

其中：符合规定的费用=290000-2500-?30000×20%-?30000×36%-?5000×60%=267700元

1、基本医疗保险报销费用：

报销比例=(75+70×0.2)×100%=89%

统筹支付金额为(267700-970)×89%=237389.70元。

因为237389.70>统筹支付封顶线35000，所以实际统筹支付金额为35000元。

2、补充医疗保险报销费用：

门槛费以上、封顶线以下部分补助：

(35000/89%-35000)×90%=3893.26元

基本医疗保险封顶线以上部分补助：

总费用=267700-970-?35000/89%=227404.16元

补助金额=227404.16×90%=204663.74元

因为204663.74>150000，所以大额补充医疗保险支付费用150000-补充医疗保险已经支付3893.26=146106.74元。

补充保险报销总额：3893.26+146106.74=150000元

3、基本医疗保险+补充医疗保险报销总额：

35000+150000=185000元

个人需要自付：290000-185000=105000元。

如果没有参加补充医疗保险个人需要自付为255000元。

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