慢病防治工作方案

随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和_带来沉重的负担。

因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直 接关系到慢性病防治的效果。

各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

依据市区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作方案。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立区疾控中心管理、评价，综合性医院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康训练和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种_因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大 40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康训练记录。

三、高血压工作目标

1、发觉并至少登记高血压患者100名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压掌握率60%；

3、发觉并至少登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；

7、居民高血压防治学问知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发觉并至少登记糖尿病患者30名；

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖掌握率到60%；

3、发觉并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治学问知晓率达60%；

5、对高危人群和一般人群进行健康训练有记录和效果评价。

五、实施方案 建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

(一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

(二)、高血压、糖尿病的管理 、高血压、糖尿病的检出 利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。

、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属 本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将全部信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。

对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失高血压防治基层有用规范中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）连续治疗、随访。

关心患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡。

对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回 社区卫生服务中心（站）连续治疗和随访。

关心糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。

(三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。

、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康训练以转变不良的生活方式，通过健康训练提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及_因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

(四)、社区一般人群的健康促进 依据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞社区人群转变不良的生活方式，削减_因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。

、在社区建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

、在社区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治学问的宣扬阵地，摆放各种宣扬资料。

、在社区开展测血压、血糖活动。

六、培训 根据高血压防治基层有用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估 、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。

、效果评估 高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关_行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗状况。

八、督导和考核

(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。

(二)、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。

(三)、考核指标 、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；、社区医务人员的培训及培训合格率；

、社区人群高血压、糖尿病防治学问知晓率；、高血压、糖尿病患者生活方式转变率；、高血压、糖尿病掌握率；、工作制度制定和实施状况；

、各种活动的记录和归档状况。篇二： 随着全球化、城市化和老龄化的不断进展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威逼我国居民的主要公共卫生问题。

为切实加强并做好我市慢病防控工作，根据国家基本公共卫生服务规范（20XX版）和全国慢病预防掌握工作规范等文件的要求，特制定今年。

一、落实基本公共卫生服务规范

1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要仔细做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核， 每月2日前各区县将上一月慢病工作开展状况上报市疾控中心。

2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测_因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。

加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少 4次，以提高规范管理率和掌握率。

高血压、糖尿病规范管理率分别不低 80%，血压、血糖掌握率分别不低 30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理学问和技能。

完成20XX年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。

4、大力推动健康训练与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康训练和健康促进工作，实行多种形式，利用各种慢性病预防掌握相关的健康主题日，开展相关主题活动。

定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病防治学问，掌握各种_因素，提高人群健康意识。

5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。

二、主动创建慢性非传染性疾病综合防控示范区 依据慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在 区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前预备工作。

市疾控中心将根据指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。

三、全面启动全民健康生活方式行动 为进一步推动全民健康生活方式的深化开展，依据铜川市全民健康生活方式行动方案的要求，各区县要结合本地实际状况，主动开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创建工作，积累阅历，不断扩大创建示范的种类和掩盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深化。

同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。

四、强化慢病防治人员业务培训 为了加强我市慢病防控工作队伍建设，根据慢病预防掌握工作规范、慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生气构技术指导和培训每年不少 4次，医疗机构对基层医疗卫生气构技术指导和培训每年不少 4次。

各级慢病防治人员接受省市培训每年不少 2次。

五、组织开展工作督导评估 为了不断提高我市慢病防控工作质量，准时发觉和订正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生气构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导看法准时反馈给被督导单位。

篇三：

(一)、任务目标

1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发觉的高血压、糖尿病病人必需建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发觉登记率应达85%，糖尿病发觉登记率应达2%以上。

4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料精准、完整、准时。

(二)具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发觉可疑结核病人立刻转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并准时嘱病人按时做必需的检查和送痰复查，消失副反应准时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。

5、把握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发觉登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。

每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压掌握达标率、血糖掌握达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、把握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本状况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、根据慢性病防治要求，准时、精准、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、根据各类慢病防治的需要，主动开展相应的慢病防治，健康宣训练及健康促进工作。